lunes, 27 de abril de 2020

COVID 19 Y EJERCICIO FÍSICO

El propósito de esta entrada es como no hacer un alegato sobre la importancia del ejercicio físico como prevención primaria en todas las enfermedades y también como primer escalón del tratamiento. Aprovechando que "el Pisuerga pasa por Valladolid" utilizaremos esta pandemia por SARS - CoV-2 para intentar explicar las ventajas del deporte en este tipo de cuadros. y lo escribo a raíz de las distintas polémicas suscitadas en redes y una promesa que les hice a Sergio y a Kilian ya que estamos enfrascados que si el confinamiento, que si no...y a propósito de un artículo de mi maestro Hernán Silvan.
SPOILER:  DEPORTE SIEMPRE ES BUENO.


INTRODUCCIÓN:
En primer lugar debo comentar que he pasado la COVID19. La COVID19 es la enfermedad producida por el SARS-CoV-2 y está cursando de muchas maneras. Yo creo haber sido infectado en mi puesto de trabajo el día 6 de Marzo cuando no había oficialmente trasmisión comunitaria en España. El día 10 comencé con síntomas que nunca había experimentado fundamentalmente, astenia y mucho mucho dolor muscular, mialgias. Hice fiebre de 37,8ºC (axilar) durante 36 hrs pero mi COVID 19 fue fundamentalmente muscular. Me recordaba a la cuarta etapa del Cinturón internacional de Palma que hice junto a Vladimir Karpets bajo nieve y lluvia subiendo Puigmajor y Soller descolgados del pelotón...Menudo dolor de piernas y cuerpo por la tarde. A eso me recordó la COVID19. No tuve grandes problemas ventilatorios aunque comencé a moverme en mi tapiz, el 4º día de síntomas. Me arrastraba entre la debilidad y fatiga y el uso de mascarilla ( estaba en aislamiento respiratorio en casa) y sobre el día 12 tuve dolor torácico de características pleuríticas...
Los síntomas desaparecieron totalmente el día 20 desde su comienzo aunque aún persiste cierta debilidad. Debo reconocer que los días previos a la infección estaba muy fuerte (dentro de que soy un "matao" o un "globero") ya que me había preparado para disputar la Bandres Karolo y la Travesía Regil de SKIMO.
El día 2 de Abril me incorporé de nuevo a mi puesto en el servicio de  Urgencias en el Hospital Virgen de la Luz de Cuenca con disponibilidad total ( ya que llevo 3 años como responsable de la Consulta de Medicina Musculoesquelética de la Unidad de Dolor en el servicio de anestesia, donde realizo la actividad ordinaria) y el panorama era...


Algo que hemos aprendido de este SARS-CoV-2 es que la COVID19 tiene una fase inflamatoria donde los pacientes que la desarrollan presentan un mal pronóstico. Se produce una tormenta de citoquinas provocando una respuesta inflamatoria no controlada con desenlace fatal en casi el 50% de casos. Por otro lado esa inflamación bestial ¿que secuelas dejará a los pacientes que la superen? Probablemente Fibrosis pulmonar y el desarrollo de hipertensión pulmonar para el resto de su vida.
Las citoquinas movilizados entre otras son, interleuquina (IL)-1b, IL-6, IL-10, IL-12, interferón (IFN-alpha, IFN-gamma, TNF-alpha, y/o TGF-beta, etc.) . Me dejo otros mediadores en el tintero ya que esta entrada no pretende divulgar sobre todos los fenómenos inflamatorios de la COVID19 aparte que no soy el más indicado para hablar de ello.
Además esta tormenta provocará Sindrome de Distress Respiratorio Agudo, Fallo multiorgánico y finalmente la muerte si no se logra controlar. Por otro lado hemos registrado síndrome de activación macrofágica (Karakike, 2019), que consiste en un síndrome hiper-inflamatorio, frecuentemente poco reconocido, que se caracteriza por una hipercitoquinemia fulminante y mortal con insuficiencia multiorgánica. El sHLH se desencadena con frecuencia por infecciones virales (Kan, 2019). Las características principales de sHLH incluyen fiebre, citopenias e hiperferritinemia. En estos pacientes vemos que la función citolítica de linfocitos T, CD8+ y células NK puede estar disminuida. Estos datos están extraídos a modo "copia y pega " de la Sociedad Española de Inmunología en su documento de 2 de Abril.
En la COVID19 también existen fenómenos trombóticos en los que no voy a entrar.
En resumen en la COVID19 encontramos liberación exagerada de citoquinas en su fase inflamatoria con fallo en las células encargadas de "matar" al virus y una respuesta de nuestra propia inmunidad que podrá ser fatal. Ya os comento que se están utilizando Inmunosupresores como la Ciclosporina en el tratamiento con buen resultado y parece que la inmunosupresión es un factor de protección para la COVID19.

¿ Y que tiene que ver esto con el deporte?
Estamos viendo que los pacientes que peor evolucionan son aquellos que presentan en nuestra valoración analítica peores marcadores de inflamación que estamos midiendo, fundamentalmente mediante la PCR y la Ferritina así como el Fibrinógeno y Dimero D, para los fenómenos trombóticos. La población que más riesgo tienen de desarrollar COVID 19 son aquellos con situación inflamatoria de base como son los hipertensos, diabéticos, sedentarios, obesos y todos los relacionados con el Síndrome Metabólico y también claro está, aquellos con enfermedades previas cardiovasculares aunque repito que parece que los inmunodeprimidos gozan de cierta protección en este caso.

Imagen extraída de: https://www.fisiologiadelejercicio.com/hiit-frente-a-entrenamiento-continuo-en-sindrome-metabolico/
En este trabajo se cita textualmente "Entre los biomarcadores relacionados con la obesidad, la resistencia insulínica, las enfermedades cardiovasculares y el síndrome metabólico se encuentran: el factor de necrosis tumoral alfa, interleuquinas 6 y 18, angiotensinógeno, factor de crecimiento TGF-beta, inhibidor de la activación del plasminógeno, leptina, resistina, proteína C reactiva, amiloide A, ácido siálico, marcadores de disfunción endotelial (factor von Willebrand, ICAMs, vCAMs) factor 3 del sistema del complemento, haptoglobina, glicoproteína zinc-alfa2, eotaxina, visfatina, apelina, alfa1-antitripsina, vaspina, omentina, proteína transportadora de retinol 4, ceruloplasmina, adiponectina y desnutrina. Algunos de estos biomarcadores son buenos predictores de riesgo cardiovascular (inhibidor de la activación de plasminógeno 1, angiotensinógeno, fibrinógeno, ácido siálico, factor 3 del complemento y proteína C reactiva), adiposidad (leptina, visfatina, resistina, haptoglobina) y/o resistencia insulínica (ácido siálico, proteína C reactiva, inhibidor de la activación de plasminógeno 1, factor von Willebrand." 
Parte pues de los mediadores que se están disparando de modo alarmantes ya están elevados en algunos de nuestros pacientes y en mucha de la población de nuestro entorno en relación a "los malos hábitos"
¿Existe alguna intervención no farmacológica que mejore esta situación? 
La actividad física estructurada con unas cargas adecuadas, una periodicidad y una duración semanal se llama DEPORTE. 
El deporte consigue mediante la acción endocrina del músculo normalizar la situación inflamatoria de muchos paciente. En este trabajo se pueden comprobar como la liberación de Mioquinas lo consiguen.

Extraída de : https://g-se.com/ejercicio-tejido-muscular-y-prevencion-de-trastornos-metabolicos-bp-057cfb26dde99c

Veamos que pasa con algunas Citoquinas y con el DEPORTE
En los pacientes COVID19 se están midiendo los niveles de INTERLEUCINA 6 entre otras. La Interleucina 6 IL-6 está elevada en pacientes obesos con sobrepeso así como en aquellos con resistencia a la insulina, es decir Síndrome Metabólico. Está se halla elevada por la situación inflamatoria constante, intentando contrarrestar la misma.
Pues bien la IL-6 fue la primera citoquina descubierta liberada por el músculo en contracción. La actividad deportiva promueve la formación de IL-6 dado que se origina un estrés.Su aumento trae como consecuencia el incremento de dos citoquinas con potentes efectos anti-inflamatorios como la IL-1RA y la IL-10, sumado a la inhibición del factor de necrosis tumoral. Es por ello que el DEPORTE se convierte en ANTI INFLAMATORIO.
Este estudio demostró como disminuían los niveles de IL-6 en un grupo de obesos con la realización de dieta y ejercicio. ( Bruun JM, Helge JW, Richelsen B, Stallknecht B. Diet and exercise reduce low-grade inflammation and macrophage infiltration in adipose tissue but not in skeletal muscle in severely obese subjects. Am J Physiol Endocrinol Metab 2006; 290:961-7.)

FACTOR DE NECROSIS TUMORAL ALFA: (TNF-alfa) Este mediador de la inflamación está elevado en la obesidad  y mas elevados en aquellos que ademas asocian  síndrome metabólico. En este estudio los autores han encontrado una tendencia a su disminución en sujetos obesos con insulino resistencia, tras modificar el estilo de vida a base de dieta hipocalórica y ejercicio moderado. (Monzillo LU, Hamdy O, Horton ES y cols. Effect of lifestyle modification on adipokine levels in obese subjects with insulin resistance. Obes Res 2003; 11:1048-54.)

PCR: Proteina C Reactiva ( no confundir con Proteína C ni con Reacción en cadena Polimerasa)
En pacientes con obesidad, diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares (ECV),se ha observado la presencia de una inflamación sistémica de bajo grado caracterizado por altos niveles en suero de PCR entre otros hallazgos. El estudio referido líneas más arriba sobre la IL-6 demostró que la intervención de dieta y ejercicio bajó los niveles de PCR claramente.

Existen muchas más citoquinas que mejoran en sus niveles con la intervención basada en dieta y fundamentalmente Ejercicio. Cuando hablamos de cambio en el estilo de vida implica también la ACTIVIDAD FÍSICA que es todo aquello que no se cuantifica, es decir subir los pisos andando en lugar de ascensor, cargar la compra hasta el coche en lugar de llevarla en el carro y otras tantas tareas que de realizarse mejoran los niveles de fuerza y por tanto la salud cardiovascular.
¿ Y que pasa con nuestras defensas?
La realización de deporte también es aconsejable para mantener el estado inmunológico adecuado. En esta pandemia hemos visto como descienden el número de linfocitos provocando linfopenia siendo esta un factor de mal pronóstico. pero ¿que pasa con el Ejercicio y los linfocitos?
Este trabajo mostró en sus resultados que los valores medios de células CD3+, CD4+ y CD8+ e IL-10 incrementaron significativamente, mientras que el ratio CD4/CD8, IL-6 y TNF-α se redujo significativamente en ambos grupos. También se observaron diferencias significativas en los valores medios de los parámetros medios entre el grupo A y B tras la intervención. Esto fue realizado mediante un programa de ejercicio aeróbico frente a trabajo de fuerza. ( 2018 Mar;18(1):120-131. doi: 10.4314/ahs.v18i1.16.Inflammatory cytokines and immune system modulation by aerobic versus resisted exercise training for elderly. Abd El-Kader SM Al-Shreef FM)

Sin embargo muchos trabajos han mostrado que el ejercicio intenso y o extremo provoca situaciones de inmunosupresión como en esta publicación donde se cita "Una carga de ejercicio agudo resulta en un incremento en la concentración y la actividad total de las células NK en la sangre periférica. Los efectos del ejercicio agudo sobre la función y el número de las células NK varían según el tipo y la intensidad del ejercicio.Generalmente hay un aumento transitorio de la actividad de las células NK tanto durante el ejercicio moderado como durante el extremo, seguido por una inmunosupresión sólo durante el ejercicio extremo."


CONCLUSIÓN:
La realización de ejercicio físico habitual, provoca un estado basal con nula tendencia a la inflamación y consigue reducir niveles de Citoquinas que están elevadas en pacientes con condición inflamatoria basal . Por otro lado promueve un estado inmunológico optimo, excepto en el ejercicio intenso y o extenuante (ojo con las ultras y el cortisol. Cuidado con el síndrome de sobreentrenamiento u OVERLOAD) donde se produce una inmunosupresión tras el mismo. Todo ello debe ir acompañado de una correcta NUTRICIÓN y sobre todo el ABANDONO TOTAL DE ALCOHOL Y TABACO.

Ahora bien. Todas estas pinceladas descritas son parte del tratamiento de primera línea en enfermedades crónicas incluso en muchos casos previa a la intervención farmacológica así como debe formar parte de todas las estrategias de prevención primaria. El deporte consigue crear un clima optimo de salud y en aquellos pacientes con enfermedades crónicas mejora su estado.
A nivel cardiovascular previene las alteraciones ligadas a la aterosclerosis así como el control de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. Por otro lado es una herramienta terapéutica muy buena en insuficiencia cardíaca, HTA y cardiopatía isquémica entre otras.
A nivel metabólico reduce la incidencia de Síndrome Metabólico, retrasa la aparición de resistencia a la Insulina, reduce la pérdida de masa osea, previene la aparición de caídas y otras.
A nivel ONCOLÓGICO, reduce la incidencia de varios tipos de cáncer, habiéndose mostrado como terapia eficaz para la recuperación de enfermos oncológicos tanto física como emocionalmente.
A nivel Neurológico, protege frente a ciertas demencias sobre todo Alzheimer, mejora la función cognitiva.
A nivel Respiratorio, mejora la capacidad funcional de pacientes EPOC.
A nivel Psiquiátrico mejora enfermedades como la depresión y disminuye los niveles de ansiedad y estrés.
Como veis son muchas las "propiedades farmacológicas" del deporte y mucho el ahorro que proporciona a cualquier estado en materia de Sanidad ya que los deportistas consumimos muchos menos recursos sanitarios a pesar de que determinados opinadores de sofa nos pongan a caer de un burro cada vez que hay un rescate o similar. 
Pero para que sea PROTECTOR debe ser PREVIO A LA ENFERMEDAD y para que sea TERAPÉUTICO DURANTE LA ENFERMEDAD UNA VEZ ESTABILIZADA ( no veo yo a un Edema Agudo de Pulmón haciendo sentadillas ni a un paciente en Shock Séptico montando en bici)


En esta imagen veis que se mantiene la distancia de seguridad y que estoy aislado...Apto como prevención de COVID19
Y en esta pandemia, ¿debo hacer deporte? Queda claro que si! Siempre a intensidades bajas o moderadas buscando lo que hemos comentando y preferiblemente por debajo de 50 minutos. Evita las sesiones muy intensas para evitar la inmunosupresión posterior. Y quedarte en casa no es excusa para no moverte. Cuando se "abran" las puertas, no salgas como si no hubiera mañana para evitar la inmunosupresión así como la lesión asociada al cambio de pisada, entorno y la seguro debilidad que has adquirido debido al confinamiento.

¿DONDE ESTÁ EL DEBATE?
Esta pandemia nos ha obligado a estar confinados con el fin de restringir al máximo la movilidad de personas. El pasado 19 de Marzo realizaba una entrevista donde daba mi opinión de porqué hay que estar CONFINADOS la podéis ver en CARRERASDEMONTANA.COM  Discutí en muchos foros sobre el citado asunto y como había muchos corredores que no entendían por que no podían salir a correr y si se permitían otras acciones como comprar tabaco. Fui partidario de un cierre mayor a mediados de abril y así lo expuse en redes sociales.


El virus se contagia por gotas que emitimos en nuestra ventilación, al hablar, estornudar, etcétera. Si vamos a correr podemos moquear, limpiarnos con la mano o el guante( estos no protegen de la propagación), parar a estirar o a atarte un cordón y depositar las gotas donde te apoyes. En caso que seas negativo no pasa nada...Por otro lado se puede generar un aerosol que queda en el ambiente unas 3 o 4 horas. Si has pasado la enfermedad, tu no contagias pero lo puedes llevar en tu ropa o calzado los llamados FÓMITES y entonces tu serías el vehículo del virus. Esto es aplicable a cualquier virus. Por lo tanto un confinamiento estricto permite un control de la tasa de contagios y permite que los servicios de urgencias y las UCIs puedan amortiguar la presión asistencial elevada. En las condiciones actuales viendo los datos de contagio y la R, creo que tras tantas semanas se deben articular los mecanismos para que con el concurso y responsabilidad de todos se pueda realizar ejercicio físico en el exterior. El modelo Andorrano me ha parecido bien y creo que se debería permitir la salida controlada a realizar ejercicio físico comenzando por aquellas zonas con menor densidad de población y con ausencia de casos activos. Posteriormente se deberían ir abriendo círculos a zonas más pobladas donde se podría estableces un sistema de días alternativos y recorridos de un único sentido. También franjas horarias por edades. De ese modo sumaríamos salud al sistema y fortaleza. Eso no implica que deben cambiar nuestros hábitos y el modo en que el deporte se debe orientar. Creo que pasará mucho tiempo hasta que veamos salidas de carreras masificadas y "como piojos en costura"
Además se deberá de incluir entre nuestro material deportivo la mascarilla... y ante la disyuntiva de deporte outdoor o indoor si es en grupo, indudablemente OUTDOOR así que me temo que las clases de Spinning o GAP colectivas se deberán replantear.

En este Twitt erré ya que la distancia son 10 mts al correr... Por cierto este estudio está hecho con modelos y simulación...No sabemos si será aplicable. Me recuerda al estudio del salto del avión...

Por ultimo, ya no hay excusas para una vez pasada la pandemia te pongas las pilas y pienses en cuidar tu cuerpo y tu salud mediante la practica deportiva y el estilo de vida saludable...
Muchas gracias por llegar hasta aquí y espero vuestros comentarios para ser contestados. No os asustéis que los tengo con aprobación ya que muchos aprovechan para venderme algo.

César Canales Hortelano:
Médico Especialista en MFYC,
Magister en Medicina Manual y Osteopatía.
Master en Medicina de Urgencias en Montaña y Medios Inhospitos. Urgenciologo en el Hospital Virgen de la Luz de Cuenca y adscrito a la unidad de dolor del Servicio de Anestesia a cargo de la patología musculo esquelética. Deportista de Vocación y Formación.


domingo, 1 de septiembre de 2019

DOPAJE GENÉTICO: EL FUTURO YA ESTÁ AQUÍ.

El dopaje es tan antiguo como la historia del hombre. Recurrir a sustancias estimulantes y vigorizantes se observa en múltiples lugares y épocas. Es en el entorno del deporte donde hemos dado unos valores y unas reglas de competencia entre iguales sin hacer "trampas". Pero es de justicia reconocer que en la sociedad para distintas metas se ha utilizado el dopaje. ¿Qué hubiese pasado si en los exámenes de la facultad hubiésemos tenido que orinar? Algún compañero mio, amigo de las anfetaminas no se hubiese licenciado. También he escuchado historias de camioneros de los años 70 y 80 utilizar estos mismos estimulantes para sus recorridos y como se supo, las anfetaminas eran utilizadas en las distintas guerras para mantener la concentración y la destreza.
https://despuesdelhipopotamo.com/2017/11/02/drogas-guerra-kamienski-drugs-war/cartel-anfetaminas-pilotos-estadounidenses-iigm/
Por otro lado el uso de la hoja de coca ha sido importante en latino américa como estimulante. En conclusión, ¡el dopaje es más viejo que la propia historia!
En distintas disciplinas deportivas llevamos años de lucha contra el dopaje. Lucha que parece ser siempre perdida ya que el tramposo va siempre por delante del policía. Ahora bien uno no se puede dopar si no tiene acceso a la sustancia o el método dopante. Desde aquí, desde mi humilde blog quiero mandar un enorme saludo a todos esos compañeros míos de profesión que facilitan el dopaje y en mi opinión, no por la salud del deportista, ya saben Primun non noccere. Y para muestra: aquí, aquí, aquí y aquí.
Es por ello que si queremos acabar con el dopaje deben existir sanciones ejemplarizantes tanto al deportista como a su círculo y ahí incluyo fundamentalmente al galeno que le proporciona la información, prohibición de por vida para el ejercicio profesional,  multa equivalente a lo que él ganó y solucionado.
Ahora bien ¿Qué define al dopaje?
Curiosamente no existe una definición consensuada de lo que es Dopaje así que recurriremos a la definición española de 1990 del Consejo Superior de Deportes, que lo define como la promoción, incitación, consumo o utilización de las sustancias y grupos farmacológicos prohibidos y de los métodos no reglamentarios destinados a aumentar las capacidades físicas de los deportistas o a modificar los resultados de las competiciones en las que participa.
La Agencia Mundial Antidopaje amplia esta definición en el Código Mundial Antidopaje de la siguiente manera: "  la comisión de una o varias infracciones de las normas antidopaje según lo dispuesto desde el artículo 2.1 al 2.8 del código".
El dopaje está pues regulado, perseguido y estudiado teniendo en España a la Agencia Española de Protección de la Salud en el Deporte como referencia.

DOPAJE GENÉTICO EL FUTURO YA LLEVA UN TIEMPO ENTRE NOSOTROS.
La definición de dopaje genético es el uso no terapéutico de genes, elementos genéticos y/o células que tienen la capacidad de incrementar el rendimiento de un atleta. La aplicación de la terapia génica puede ser utilizado para incrementar el rendimiento deportivo y obtener ventajas sobre los demás atletas. Es mucho más sencillo de lo que puede parecer. 
Mediante la introducción de terapia génica consigo la formación de proteínas que me proporcionen mayor musculatura con mayor y mejor capacidad de recuperación y mejor tolerancia a las cargas de trabajo. Lo que estoy haciendo introduciendo este tipo de dopaje es MODIFICAR MI ORGANISMO de un modo para el que no nací. Es decir cambio las características de mi cuerpo. Si tenía 10 pares de fibras musculares, mediante la terapia génica paso a tener 20 con las que no nací, ni podré nunca crear mediante el entrenamiento. Venga ahora a entrenar como se debe y a recoger los frutos de mi TRANSFORMACIÓN.
¿ Como se realiza el dopaje Genético?
La transferencia génica se clasifica en dos grandes grupos:
1. Transferencia ex vivo. Los genes se transfieren a células en cultivo extraídas del individuo y son reincorporadas posteriormente al organismo.
2. Transferencia in vivo. Los genes se transfieren directamente al sujeto por vía intravenosa, intramuscular o intradérmica. También se puede transferir in situ directamente al órgano a tratar.
Resumiendo: Se introduce en el organismo un gen mediante un vector que será su transporte y se espera a que ese gen se exprese de modo fisiológico, que cumpla su función. Los vectores/ transportadores que se utilizan son: Virus, Liposomas, Conjugados Moleculares y el DNA desnudo.
¿Qué Genes nos interesan?
Todo va a depender del objetivo, pero evidentemente en el deporte de resistencia buscaremos ser más rápidos, más fuertes y por mucho más tiempo. Los principales genes implicados son:
GEN DE LA EPO, ERITROPOYETINA. 
La inoculación del gen de la EPO, ( ejemplo de positivo ) respecto al tratamiento convencional nos aporta una persistencia en sus efectos de varios meses. Ahora bien nos puede inducir una cifra muy elevada de hematocrito con sus consecuentes complicaciones amén de alteraciones en el pasaporte biológico( otra forma de pillar a alguien, para aquellos que dicen que nunca han pitado...) 
El Repoxygen fue desarrollado por los laboratorios británicos Oxford Biomédica en 2002 como un tratamiento muy eficaz para la anemia severa en procesos neoplásicos. Se administra un virus inactivo que porta el gen de la EPO mediante una inyección intramuscular. Tras ello se produce la magia...ya que se ha demostrado que produce mayores niveles circulantes de EPO y un efecto más pronunciado y persistente. 
GEN DE LA IGF-1.
Este gen es clave junto a la miostatina en el desarrollo de fuerza. "Ratones Schwarzenegger". 
En 2007, mientras Lee Sweeney, profesor de la Universidad de Pennsylvania, investigaba las posibles formas de restaurar el crecimiento muscular en pacientes con distrofia muscular, crearon ratones que seguían teniendo enormes músculos y conservaban un porcentaje significativo de su fuerza en la vejez. Los ratones "super" fueron creados mediante la inyección a ratones normales con un virus que poseía el gen para el IGF-1, que presenta receptores en la superficie de las células musculares y estimula su crecimiento. Estos ratones fueron apodados “ratones Schwarzenegger” por detalles evidentes. 
En el dopaje genético, múltiples copias del gen que codifica para IGF-1 podría ser insertado en el músculo esquelético y se produciría un aumento en la masa muscular debido a la hipertrofia de las células musculares. Esta inserción génica somática, según los expertos se podría lograr mediante el uso de dos vectores alternativos: plásmidos o virus y siempre sería mediante la técnica ex vivo, esto es, a través de biopsias musculares, potenciando los grupos musculares que necesitáramos.
El IGF-1 también tiene capacidad para impulsar el desarrollo y progresión tumoral, siendo potencialmente pre-neoplásico.
Antagonistas de miostatina, el gen PPAR-Delta y su agonista el gen GW501516
La miostatina es uno de los denominados factores de crecimiento. Nos será útil en el dopaje genético por que puede provocar cambios en el porcentaje de músculo con su hipertrofia e hiperplasia y de ese modo aumentar el rendimiento.  Está en íntima relación con el gen PPAR-Delta.
En 2008, Evans desarrolla una cepa de “ratones de maratón” por estímulo del gen llamado PPAR-delta. Los ratones genéticamente modificados podrían correr el doble que los ratones normales, y son capaces de poseer una alta definición muscular incluso cuando fueron alimentados con una dieta alta en grasas. De hecho, ya existen dos tipos de animales con una mutación similar a este tipo de súper-ratones: la oveja Texel y la vaca azul belga. 
Deficiencia de Miostatina


Deficiencia de Miostatina
¿Os imagináis el organismo que se te queda con ese gen?
Dos problemas a la hora de trasladar estos experimentos a organismos humanos.
Primero, la miostatina es mucho más importante en los animales que en nosotros y segundo, la desactivación de la producción de miostatina exige que el gen sea desactivado en muchas células, algo que no es posible en un cuerpo humano adulto.
Además la actividad generada sería global de ahí de su capacidad cancerígena o neoplásica...
Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)
El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) es un factor de crecimiento para los vasos sanguíneos. Su utilización es fundamentalmente importante en aquellas patologías propias de la isquemia arterial y que en ocasiones conducen a la amputación de miembros. El VEGF promueve la ramificación de los vasos preexistentes, de esta forma se aumentaría la capilarización En el dopaje genético, varias copias del gen que codifica el FCEV se inserta en el músculo, probablemente utilizando vectores virales. Por lo tanto, si tiene éxito en los atletas, la microcirculación muscular, sería estimulada y el suministro de oxígeno a los músculos aumentado.
Os podéis imaginar el alcance de este gen dado que el déficit de oxígeno tisular es uno de los problemas al que te enfrentas en tus competiciones ya sabéis eso de los umbrales y demás...
¿Como combatir el dopaje genético?
En mi opinión hoy por hoy imposible. La AMA desde el 2008, ha invertido un cuarto de su presupuesto (7.8 millones de dólares) para investigación en este campo y las técnicas de detección pasan por técnicas de biología molecular que se antoja muy costoso como para poder popularizar su uso. Estas técnicas consisten en:
  1. Extracción de DNA o RNA de muestras de sangre o tejido del sujeto de estudio
  2. Amplificación mediante reacción en cadena de la polimerasa (polimerase chain reaction, PCR) o transcripción reversa-PCR (reverse transcription-PCR o RT-PCR)
  3. Estudio de las secuencias de interés mediante sondas, marcadores, polimorfismos de un solo nucleótido (single nucleotide polymorphisms, SNPs), polimorfismos de fragmentos de restricción de longitud (restriction fragment length polymorphisms, RFLPs), biosensores, entre una amplia gama de posibles técnicas moleculares que se desarrollan de manera rutinaria hoy en día.
Además del coste económico uno de los principales inconvenientes será ¿qué genes o regiones específicas se tienen que incluir en una prueba de detección de dopaje genético? debemos recordar que diferentes genes codifican diferentes proteínas implicadas en muchos procesos por lo que habría que identificar muy bien que queremos buscar y como lo vamos a encontrar. 

COMENTARIO PERSONAL:

Ahora es donde lanzo la polémica: 
Desde mi punto de vista hay dos tipos de dopaje. Los "petardillos" y los "bombazos". Los primeros serían fundamentalmente estimulantes que van a provocar que te exprimas al máximo dentro de tus capacidades. Estando prohibidos sería algo más comprensible de asumir y de perdonar. Hay que sancionarlos ya que se trata de trampas pero deben tener un castigo legal y social distinto a los "bombazos". ¿que son los "bombazos"? 
Son aquellas sustancias capaces de modificar tu organismo, es decir TE CAMBIAN, cambian las características con las que naciste, te hacen pasar de "burro rápido" a "caballo de carreras". Aquí nos encontramos fundamentalmente con,  GH ( hormona del crecimiento), Anabolizantes, EPO y demás. Estas sustancias te modifican y estas modificaciones en algunos casos son de por vida. Es curioso que atletas que han sido cazados con estas sustancias tras dos años de sanción, vuelven mucho mas fuertes ( mas edad, mas "cascados" y mucho mas fuertes) Esos positivos en mi opinión deberían de llevar sanción de por vida para competición ya que tras el uso de esas sustancias eres otro organismo, repito, no naciste con esas características. Por otro lado hay que dejar la demagogia a un lado. El dopaje mediante un control médico correcto es RELATIVAMENTE SEGURO ya que todas las complicaciones que conocemos y que sabemos tienen una incidencia bajísima. Está claro que los riesgos son potencialmente mortales pero estos ocurren pocas veces respecto a la cantidad de usuarios y esto tanto los médicos como los deportistas lo saben. Además si preguntamos a los deportistas cuanto estan dispuestos a arriesgar por su objetivo, nos sorprenderíamos de las respuestas. Cuando hablo de esto, yo que trabajo en un servicio de Urgencias, hago un paralelismo con el uso social de la Cocaína. Es muy extendido y muchos de nuestros ríos están contaminados de Coca y drogas de diseño asi que la pregunta es ¿cuantas urgencias nos llegan a los servicios de Urgencias de los Hospitales en relación a Cocaína? Estadisticamente muy muy pocas y por ello es una sustancia tan consumida, amén de la disponibilidad y otros factores. En el dopaje pasa igual, con un buen equipo detrás es  relativamente seguro y encima vas como un tiro! Miel sobre hojuelas. 
Por último están los controles que deben ser pagados por el organizador por lo que muchas pruebas no pueden o podrán hacer frente a una detección de los métodos más avanzados contra el dopaje. Las grandes pilladas en materia de dopaje ha sido en grandes eventos desde aquel famoso de Seul o la famosa "Sopa de Tortuga"   , es decir donde hay dinero y un avance en los métodos de detección que el deportista y su entorno desconoce...

¿Quien tiene acceso a la ultima tecnología en dopaje? 
Esta claro, EQUIPOS CON MUCHO PRESUPUESTO y con organigramas muy bien diseñados. Estructuras cerradas donde no entra nadie nada mas que "los suyos". 

¿De quien debo sospechar?
En atletismo siempre se ha dicho "Fulanito Vale tanto en el 5000" en referencia a la marca que podía hacer un atleta en relación a sus entrenamientos y o trayectoria. Pues debo sospechar de aquellos deportistas con un crecimiento bestial en sus capacidades y o marcas ya que parece ser que con el correcto entrenamiento puedes desarrollar hasta un 20% de mejora en tu VO2 max de un año para otro y sin embargo te encuentras deportistas que hacian 1 hr 9 en media maratón y pasan a 1 hrs 3 así como arte de magia o aquellos que presentaban un umbral de 5,2 w/ kgs y saltan sin pérdidas de peso a 6,2 w/kg por ejemplo. Debo sospechas de aquellos equipos que su lider, con el que están preparando una gran vuelta se lesiona y tienen rápidamente un recambio que les hace gana la competición. Debo sospechar de aquellos deportistas que ya han sido sancionados y que cuando vuelven ganan con más autoridad y por ellos no pasa la edad. No debo sospechar de aquellos que en categorias inferiores han demostrado unos parámetros fisiológicos impresionantes y bien llevados por verdaderos profesionales demuestran su capacidad atlética en cuanto tienen un poco de madurez. 
Cuando veo deporte de competición y sobre todo deporte del que he practicado desde pequeño y en el que he competido ya saco mis conclusiones ante algunos hallazgos...
Por ultimo con el dopaje genético estamos indefensos ya que hoy por hoy es IMPOSIBLE DE DETECTAR. Además quizá en breve nos enteremos de un nuevo dopaje, el dopaje neurológico que se podría conseguir inhibiendo las señales cerebrales que provocan el fallo muscular y la fatiga mediante la actuación cortical y en motoneuronas...Como diría José Mota "no te digo nada y te lo digo todo".

AGRADECIMIENTO: Quiero agradecer a Antonio Sutil el contacto con mi persona y como me ha facilitado la escritura de algo que llevaba tiempo en el tintero. También a Walter Suárez Carmona que me pasó mucha bibliografía en su momento.
Cualquier comentario será agradecido y bienvenido. Tengo revisión previa de los mismos dado que estaba un poquito harto de SPAM y publicidad y como podéis comprobar este Blog no está monetizado ni pagado por ninguna marca, así que los leo previamente y después si no son ofensivos( insultos) y no contienen publicidad, se publican.

BIBLIOGRAFÍA:
S.K. TRIPATHY, E. GOLDWASSER, M.M. LU, E. BARR, Y J.M. LEIDEN, “Stable delivery of psychological levels of recombinant erythropoietin to the systemic circulation by intramuscular injection of replication-defective adenovirus”, Proceedings of the National Academy of Science, USA, 1994, 91:11557-61, 
Muñoz-Guerrilla. Dopaje genético. En Consejo Superior de Deportes. Aspectos analíticos y de aseguramiento de la calidad del control de dopaje. Madrid; 2008. p. 353 -376.
Christian MUNTHE, “Ethics of controlling genetic doping”, en Claudio TAMBURRINI Y Torbjӧrn TÄNNSJÖ (EDS.), Genetic technology. 2009,pp. 107-126.  
Fernández Piqueras J. Nuevos métodos de dopaje: El dopaje genético. En: Muñoz H. Salud y lucha contra el dopaje en el deporte. AEPSAD, Madrid.
MelmanA. Gene transfer for the therapy of erectile dysfunction: progress in the 21st century. Int J Impot Res 2006;18:19-25.
Francisco AC, Hernández ZE. Dopaje genético: transferencia génica y su posible detección molecular. Gac Méd Méx. 2007;142:169-72
Jelkmann W. Erythropoiesis stimulating agents and techniques: a challenge for doping analysts. Curr Med Chem 2009;16:1236-47.
Van der Gronde T, de Hon O, Haisma HJ, Pieters T. Gene doping: an overview and current implications for athletes Br J Sports Med. 2013;47:670-8.
Stephen DR, Harridge Cristiana P. Velloso IGF-I and GH: Potential use in gene doping Growth Hormone & IGF Research. 2009;19:378-82.
Blasco Redondo R. Dopaje genético. ¿Estamos dispuestos a arriesgar? Arch Med Deporte 2017;34:256-258. http://archivosdemedicinadeldeporte.com/articulos/upload/EDITORIAL_181.pdf
Dopaje genético: transferencia génica y su posible detección molecular Carlos Francisco Argüelles y Edgar Hernández-Zamora. Departamento de Farmacología del Deporte y Servicio de Genética, Instituto Nacional de Rehabilitación, México, D.F., México. 


domingo, 14 de abril de 2019

LESIONES DEPORTIVAS. ISQUIOSURALES. A PROPÓSITO DE UN CASO.

En la entrada de hoy vamos a comentar un caso clínico, cercano, tan cercano como que ha sido sufrido por un servidor...el pasado 23 de Marzo de 2019
Tras un par de jornadas donde me ví privado de sueño y descanso, salí a correr sin ningún tipo de gana ni ilusión. El motivo para correr era sacar a mi perra Maya un Husky que precisa de mucha actividad.
Esta me pone fuerte.
Iba tan feliz por mis caminos completamente "empanado" y a ritmos superlentos cuando le dí una patada a una raíz. Traumatismo en el 1º dedo del pie izquierdo súbito que me hizo volar con un estiramiento importante de la extremidad derecha. Caída con traumatismo en rodilla izquierda y mucho dolor en región de inserción isquiosural derecha. Comienzas a cojear y comienzas a recomponerte pero algo no funciona bien.
Vuelves a casa y en mi caso me exploro. Dolor en inserción de isquiosurales en principio parece el semimembranoso y no tanto el semitendinoso. No permite el estiramiento por lo que debo sospechar por la localización que hay daño en el tendón. No permite la deambulación correcta...
Al día siguiente intento montar en bici y en el km 2 media vuelta, imposible pedalear. SI OCURRE ESTO TIENES UNA VERDADERA LESIÓN.
El primer paso es reconocer la situación. De acuerdo tengo una distensión / microrotura en el tendón del semimembranoso. Actitud: Lo primero DESCANSO DEPORTIVO
Pasan 96 horas y parece que me deja caminar en mi trabajo con total normalidad. Probaré a correr. 37 minutos de agonía y es que en casa de herrero cuchara de palo!
Plan:
Debemos dejar tranquilo al semimembranoso...¿pero como?

MÚSCULO SEMIMEMBRANOSO:

Extraído: https://www.musculos.org/musculo-semimenbranoso.html

Se trata de un músculo que se engloba dentro de los denominados ISQUIOSURALES junto al semitendinoso y al bíceps femoral. Se origina en la tuberosidad isquiática por debajo y dentro del semitendinoso y de ahí mediante un tendón membranoso se dirige a buscar la tibia en su porción medial. Sus acciones son extensión de cadera, flexor de rodilla fundamentalmente y rotador interno de la tibia sobre el fémur. Su inervación depende del nervio ciático y su irrigación de la arteria glútea inferior.
Evidentemente este musculo interviene en la carrera así como en multitud de gestos cotidianos y recuerda que algunas lesiones fundamentalmente por sobreuso se producen en gestos cotidianos siendo la actividad deportiva tan solo la puntilla.

Ya hemos visto que es este músculo pero ¿cuando debe actuar? Para ello recurrimos a los patrones de activación de Dr. V. Janda neurólogo y rehabilitador checo que describió la extensión de cadera y su secuencia de activación, es decir quien debe iniciar la extensión de cadera y en que orden deben entrar los músculos agonistas. En el caso de la extensión de cadera el orden correcto es:

1- Glúteo Mayor.
2- Isquiosurales concretamente, Biceps Femoral, Semitendinoso y por último semimembranoso.
3- Cuadrado lumbar contralateral.
4- Cuadrado lumbar homolateral.

Por lo tanto ante una lesión de un isquiosural debemos comprobar si los mismos son dominantes o si nuestro sujeto tiene un correcto patrón de activación neuromuscular. Esta ultima palabra es muy importante por que se trata de un PATRÓN y es neuromuscular por lo tanto de la esfera del Sistema Nervioso. Se trata de Cerebro. ( nota, en algunos textos indican que es el isquiosural el primero en actuar, eso es falso y erróneo)
Libro de cabecera de un servidor
Os adelanto que mis patrones de activación son correctos lo cual es importante de cara a mantener la salud osteomuscular.
Otro de los aspectos que debemos cuidar en nuestro lesionado es la posición de la pélvis. Es muy frecuente encontrarnos deportistas con anteversión pélvica marcada lo que yo denomino "culo de pollo". Este hecho provocará un estiramiento mantenido de los isquiosurales y su trabajo en estiramiento le hará más propenso a lesiones. Por otro lado debemos comprobar como están los antagonistas en concreto el recto anterior del cuádriceps ya que un acortamiento de este, nos obligará a una anteversión pélvica mantenida con las consecuencias que ello conlleva.
En mi caso la movilidad del recto anterior del cuádriceps es correcta y la posición pélvica también con una pelvis neutra incluida una estabilidad lumbopélvica al inducir movimiento.
RESUMEN HASTA AQUÍ:
Lesión por caída y posterior estiramiento del SEMIMEMBRANOSO.
¿Que debo valorar en mi deportista? Por supuesto el músculo lesionado pero también:
¿Como son sus patrones de activación motor?
¿Como está su pelvis?
¿Como está el CORE, tiene estabilidad lumbopélvica?
¿Como están los antagonistas, en concreto el recto anterior del cuádriceps?
Será muy complicado "curar" un isquiosural si alguna de las preguntas anteriores no tiene el sobresaliente previo.
Llegado a este punto ¿ Que voy a hacer yo? Para empezar no tomar AINEs...
Comencé con bicicleta pasados 120 hrs de la lesión y transcurrido ese tiempo podía pedalear con normalidad. Pues venga vamos a meter watios. Aquí también es importante la altura del sillín y no pasar de 150º en la fase de extensión de la pedalada así como no "talonear" cuando el pedal está abajo.
Como la bici me permite seguimos con ella y objetivando que el tendón se deja querer. Hemos de recordar que lo que mejor le va al tenocito ( célula tendinosa) son los estímulos de tracción y presión para su crecimiento y de ahí los trabajos sobre trabajo excéntrico y concéntrico así como la isometría.
Asociada a la práctica de ciclismo comenzamos a meter activación de glúteo mayor mediante la realización del denominado GLUTEO BRIDGE y todas sus variantes para incidir en el correcto patrón motor y ver que ocurre en isometría. Comportamiento genial!

Puente glúteo básico


Lo vamos complicando

Lo vamos complicando

Por último incidimos en los estiramientos analíticos de recto anterior de cuádriceps de modo que mantengamos la pelvis en su sitio.


Han pasado 10 días y llega el momento de trotar ya que no duele en bici, no duele en el día a día y cuando realizamos puentes glúteos no se queja... Al trotar sin alargar la zancada sin problema pero hay como se me ocurra correr mal y caer en excéntrico de isquiosurales! Es decir cuando lanzo la pierna hacia delante veo las estrellas y súbitamente se produce una contracción muscular que protege la lesión. Ya sabéis, CUIDADO CON LOS RELAJANTES MUSCULARES!
Por ello incido en la técnica correcta de carrera fijando extrema atención en extender bien la pierna contraria a la lesión consiguiendo siempre que mi pelvis caiga encima de mi tobillo y de ese modo practicar el famoso muelle que siempre explico a mis pacientes consiguiendo en fase de apoyo una correcta flexión de tobillo, cadera  y rodilla.
Y así pasan unos cuantos minutos con control de la clínica pero sin cantar victoria. Tengo datos más que suficientes para pensar que el tendón sigue tocado y es que conforme pasan los minutos mi psoleo y mis gemelos se ponen tensos. Es lógico, cuando una estructura de en este caso la cadena posterior no funciona adecuadamente, el resto de integrantes deben asumir esa misión. Ojo con estas típicas molestias que nos pueden avocar a otra lesión de la misma cadena y en elementos distales a la misma incluso debido a compensación.
Así que para seguir mimando al SEMIMEMBRANOSO debo estira a conciencia los gemelos, psoleos, recto anterior del cuádriceps e incluso los cuadrados lumbares que han currado para compensar la debilidad de la estructura dañada. Al 12º día ya me permite estirar los isquiosurales. Este hecho es importante. Cuando hay una lesión en una estructura es frecuente la contracción de las estructuras vecinas con el fin de no provocar más daño y aislar la lesión. Hay que ser muy cuidadoso con los estiramientos ya que pueden provocar el cese del mecanismo de protección y provocar un daño mayor. Puedes probar a estirar pero solo debes notar tensión y nunca dolor. No obstante no es una buena estrategia estirar como si no hubiese un mañana las zonas dañadas.
Y así llegamos a este pasado sábado día 6 de Abril, que el musculo en concreto ya permitió correr con dignidad durante 80 minutos de carrera por montaña con 700 mts positivos y bastante alegre. Solo expresó quejas en diferentes momentos que utilizando técnicas de inhibición cortical se controlaron.
Y hoy se está portando bien pero no podemos cantar victoria ya que en ocasiones la lesión nos acompañara durante más de 5 semanas en función de la lesión concreta y de los hallazgos exploratorios así como la corrección del resto de causas que ayudan a desarrollar esa sobrecarga crónica en estas estructuras.
Espero vuestros comentarios para debatir y hacer frente a las dudas que puedan surgir.

ALGUNAS REFERENCIAS:
Hamstring Injury Prevention Practices in Elite Sport: Evidence for Eccentric Strength vs. Lumbo-Pelvic Training.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29143267

The impact of core muscles training on the range of anterior pelvic tilt in subjects with increased stiffness of the hamstrings.

Factores de riesgo de lesión isquiosural y aspectos a tener en cuenta en su prevención (I)


Effects of Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Stretching and Kinesiology Taping on PelvicCompensation During Double-Knee Extension.
Influence of Hamstring Tightness in Pelvic, Lumbar and Trunk Range of Motion in Low Back Pain and Asymptomatic Volunteers during Forward Bending.
Entender, prevenir y readaptar mejor las lesiones de isquiotibiales. Parte I: Situaciones desencadenantes y factores de riesgo
http://temadeporte.blogspot.com/2014/02/entender-prevenir-y-readaptar-mejor-las.html
Los isquiotibiales. Parte II: Prevención y readaptación a través del equilibrio postural y artro-muscular

viernes, 21 de diciembre de 2018

FELIZ NAVIDAD Y FELIZ 2019

Ya ha pasado otro año y hemos seguido adquiriendo nuevos conocimientos y competencias que me han obligado a dejar un poquito de lado este blog. Pero en estas fechas de finalización de ciclo, es tiempo de recapacitar y agradecer a todos los que de un modo u otro habéis estado ahí. Este año ha sido intenso cursando el Master de Medicina de Urgencias en Montaña y Medios Inhóspitos ( MUMMI) con jóvenes compañeros y con bonitas experiencias. Este hecho me ha robado mucho tiempo, tiempo invertido en intentar ser mejores. He visto y he sido consciente de mis tremendas limitaciones en medio natural.
Cuando sabes poco, crees que algo sabes y no hay nada como leer y estudiar para darte cuenta del punto en el que estás. Gracias a todos los profesores del master, gracias al GREIM por esos 10 días de formación y gracias a los compañeros asi como a los directores del mismo.
El proposito de enmienda es escribir algo más en el blog y traer temas interesantes que como siempre os invito a que propongáis, aunque ya tengo un par en mente. Me comprometo ante vosotros.
Gracias por último a mis amigos de verdad que siempre están ahí, y no son tantos... Y gracias a mi FAMILIA esos si que son grandes!!!



domingo, 25 de febrero de 2018

HIPOTERMIA. PREVENCIÓN Y CREACIÓN DE PUNTO CALIENTE

Como sabéis uno de los enemigos del practicante del deporte Outdoor es la hipotermia que solemos definir como enemigo invisible. En este vídeo os mostramos como crear un punto caliente con material de fortuna y con algo más sofisticado en concreto con la funda Superlite Shelter 4 de RAB. En mi caso desde hace tiempo abandoné la manta térmica por este tipo de material que suele ser el utilizado por guías de alta montaña.
El vídeo está grabado en caliente sin ningún tipo de preparación buscando errores para poder comentar y aprender de ellos.
Os dejo con el vídeo y vuestros comentarios serán bien recibidos!



Por último, Gracias a Roberto Barambio y Javier Triguero por la ayuda para la realización de este vídeo.

domingo, 24 de diciembre de 2017

FELIZ NAVIDAD Y FELIZ 2018

Ha pasado otro año...y que vengan muchos más. Gracias por estar ahí fieles a las publicaciones. Este año abordaremos distintos temas y como no,  se admiten sugerencias!

GRACIAS


jueves, 30 de noviembre de 2017

GESTIÓN DE RIESGOS EN MONTAÑA. LA PREVENCIÓN ES EL INICIO DEL CAMINO

Este texto fue la matriz de la conferencia realizada con motivo de la asistencia al TRC ARESTA el pasado 30 de Septiembre de 2017. Quizá seamos poco conscientes del auténtico riesgo que se corre en medio natural y en nuestras carreras por montaña o esquiadas dado que solemos hacerlo "en el patio de casa". Pero toda acción tiene o puede tener reacción y consecuencias que en ocasiones pueden ser muy desafortunadas y que pueden ponernos en peligro a nosotros nuestra compañía y como no los rescatadores.
Para esta conferencia me ha servido mucho la figura de Alberto Ayora al que solo conozco por redes y espero que ese hecho pronto cambie, así como el Diploma internacional de Medicina de Montaña que poseo, gracias a la formación recibida por parte del Dr. Subirats y su equipo. Este compañero me sirve de referencia e inspiración para llevar a cabo estos escritos. Gracias Subi y gracias por tu libro.


GESTIÓN DE RIESGOS EN MONTAÑA


Estas son algunas de las noticias que de vez en cuando nos encontramos en la prensa deportiva especializada...y es que el pionero de la escalada deportiva en solitario Guido Lamber ya definió una característica asociada a estos problemas y es que " La sobre estimación de la capacidad propia es el peor de los peligros en montaña". También mi buen amigo Pedro Cifuentes me suele decir " a la montaña no hay que ir a buscar riesgo, el riesgo está ahí y te lo vas a encontrar" o " nunca subas por donde crees que no podrás bajar" también me dice otras cosas, pero esas darían para un post más lúdico festivo!!!!
Solo tenemos una forma de minimizar los riesgos en montaña y es la PREVENCIÓN.
Así nos deberemos hacer alguna pregunta:
1. ¿Que controlas tu?
2. ¿Que no podrás controlar?

¿QUE CONTROLAS TÚ?
A grandes rasgos tu puedes controlar:
1. Información.
2. Forma física.
3. Material.
4. Formación y experiencia.
5. Dieta e hidratación.
6. Conocimiento global. 

INFORMACIÓN PREVIA DE LA ZONA.
 Deberás  recabar información sobre 
1. La ruta elegida y posibles variantes en función de la meteo/ condiciones.
2.Vías de escape si la cosa se pone fea  por cualquier necesidad.
3.Zonas criticas o puntos de no retorno. Este punto hay que tenerlo claro ya que deberemos evaluar en cada momento como estamos y que tenemos por delante para establecer avance o retirada.
4. Información de otros atletas que hayan pasado antes. En la montaña debe primar el compañerismo por lo que es frecuente observar como otros atletas o montañeros comparten contigo sus vivencias. Debemos permanecer lejos del oscurantismo de otros deportes donde cada uno esconde su "formula" para rendir.
5. Dichos locales. No hay habitualmente mejor fuente de información que los dichos locales reproducidos por parte de gentes de la zona. " que si Peña Oroel tiene boina"...
6. Material necesario o mínimo imprescindible. El minimalismo está muy bien pero...cuidado!

FORMA FÍSICA.
En mi opinión debemos pecar de humildad sin que eso conlleve inseguridad en uno mismo o pérdida de confianza. Deberás realizar distintos test que pueden incluir carrera, escalada, capacidad de autoseguro o utilización de medios de fortuna, conocimiento de emergencias y sus primeros auxilios, uso de material de fortuna y algunos tratamientos.
Siempre debes formarte con  mejores que tu. Hay que pasarlo un poquito mal y debes huir de aquellos que te prometen resultados "express" y trucos mágicos. En esto solo hay trabajo, esfuerzo, dedicación y disciplina.



Mi ultimo libro de consulta cortesía de Jaime Moreno!
MATERIAL.
Aquí se abre un mundo bestial. Deberás conocer las necesidades materiales que vas a precisar y el "porsiacaso" No viene nada mal saber que estás utilizando si una poligamia o un poliester y las diferencias entre estos. Mezcla de sintético o lana merino. Del mismo modo debe pasar con el calzado. Solemos llevar zapatilla de trail pero quizá en un punto necesitemos clavos o mini crampón. Otra cuestión es conocer la teoría de las capas y las distintas propiedades de los tejidos. diferencias entre Primaloft y pluma, entre Polartec Alpha y Primaloft.
Diferenciar entre primeras capas de distintas marcas teniendo en cuenta la capacidad de transpiración medida en RET así como la impermeabilidad de una membrana sabiendo cual es su columna de agua y si por ejemplo el bolsillo para albergar el móvil mantendrá este seco o no.
Si nos metemos en alpinrruning en Skimo con crestas o alpinismo,  ya se nos abre otro mundo que incluye:

¢BOTAS, ZAPATILLAS, ESQUÍES, FIJACIONES, CRAMPONES, PIOLET, DESCENSOR, OCHO, CUERDA, CORDINO, CESTA, REVERSO, GRIGRI, DISIPADORES, TORNILLOS DE HIELO, CINTAS, BAGAS, EXPANSORES, FRIENDS, SONDA, PALA, ARVA, MANTA, HORNILLO, VELA, CINTA AMERICANA… 
Esto requiere un post específico pero como sabéis existen multiples web y blogs que son realmente buenos en este campo. Yo habitualmente consulto a Joan de Aresta para cualquier duda!
Extraído de revista Trailrun.es
 Aunque a veces nos encontramos esto:



FORMACIÓN Y EXPERIENCIA.
Para mi este es el punto más importante, tanto es así que actualmente estoy cursando el Máster de Medicina de Montaña y Medios Inhóspitos de la Universidad Camilo José Cela. ¿por que? por que quería reglar todos los conocimientos que voy adquiriendo y que en ocasiones no son adecuados ya que por "ósmosis" a veces aprendemos mal. Debo decir que uno de mis docentes es Jaime Moreno y a fe que es un gran guía de montaña solvente y seguro. El otro es Pedro Cifuentes y quién mejor que él para saber optimizar recursos en situaciones límite. Ahora me veo influenciado por " Kili" y los compañeros del máster así como por Juan Antonio Carrascosa y su equipo y esto tiene muy buena pinta ( incluimos a Mikel en esta sección que a fe lo haré "persona" antes de Julio de 2018) Por cierto no me puedo olvidar de Roberto Barambio "el chini" que me instruye en prácticamente todo! Desde espeleo a poner baldosas y alicatar!!!
En el Máster Oficial de Medicina de Montaña Cacharreando
Busca pues:
Cursos oficiales, formación con clubes, escuelas y compañías de guías acreditadas, propia experiencia y experiencias ajenas. Y como no escucha a los GREIM, GERA, etc. Por cierto se han cumplido 50 años de la creación del GREIM. Felicidades!
Aprendiendo de Pedrito! Sector Paules. Formación no reglada pero imprescindible

DIETA E HIDRATACIÓN.
Aquí se podría abrir un tremendo debate donde muchos profesionales relacionados con la sanidad podremos entrar en bucle. En mi opinión tu dieta debe ir de la mano de tu entrenamiento y de las capacidades que quieras afrontar. Realizar aportaciones dietéticas relacionadas con el alto rendimiento a población deportista "normal" me parece una completa aberración. Debes despistar cualquier tipo de carencia ya sea hierro, vit D o cualquier otra, así como comprobar que todo está en orden.
Lo que debería ser obligatorio para el deportista es sufrir la denominada "pájara" y experimentar como funciona su cerebro en esas condiciones. En esa situación se extraen muchas conclusiones ahora bien si nunca lo has buscado hoy no es el momento, hazlo acompañado de alguien con el claro objetivo de lo que puede pasar y con alimento rápido para su ingesta si es preciso.
En cuanto a la hidratación, ya sabemos que casi todos vamos en negativo, por lo que las posibilidades de alteraciones en concentración fuerza y destreza se incrementan en medio natural. Haz tu test para saber la tasa de sudoración que presentas y así calcular correctamente las necesidades reales de ingesta. Existe multitud de protocolos definidos y como sabéis en este blog hay mucha información al respecto.
Al final para moverte con soltura en el medio natural debemos tener conocimiento global de muchas situaciones.
¿QUE NO CONTROLAS TU?

1. Meteorología.
2. Terreno y condiciones
3. Enemigos invisibles. Hipotermia y Calor
4. Fauna.
5. MMA, Mal de montaña agudo… 
METEOROLOGÍA EN MONTAÑA.
En montaña los pronósticos a 24 hrs actualmente tienen una fiabilidad de un 85-95%. No deberemos extrapolar los pronósticos globales a áreas de montaña. Por otro lado deberemos aprender a diferenciar los fenómenos relacionados al cambio de viento, de presión, frentes cálidos, frentes fríos y la iconografía de las distintas nubes de modo que podamos prever una tormenta o situación similar.
Tenemos una serie de páginas que nos pueden ayudar.
No obstante existen una serie de reglas que podemos o debemos conocer:
a. Cada 100 mts ascenso seco baja 1º temp, 0,5 si aire húmedo.¢
b. Frente cálido = precipitaciones débiles y regulares. Después puede frente frío.¢
c. Frente frío, precipitaciones más importantes e irregulares.¢
d. Caídas lentas de barómetro = mal tiempo estable. Caída rápida = violencia.¢
e. Nieblas matinales = Estabilidad. Ojo por la tarde!¢
f. Vientos fuertes a media montaña = Media vuelta
g. Tormenta en Cima  y crestas = Media vuelta! Peligro de Fulguración! Si notas zumbido y el pelo se estira,( en mi caso lo del pelo complicado!) Aléjate de arboles aislados y estírate en el suelo. Si llevas elementos metálicos aléjalos!!!
¢h. La Iso 0 no significa nieve helada a partir de una cota. Es un valor orientativo de la masa de aire que nos envuelve.
No descarto después de la clase a la que asistí ampliar esta información con el temario hablado el pasado viernes 24 de Noviembre. Si algún alumno presente se anima a escribir...ahí lo dejo.
Quien nos iba a decir que el 1 de Julio Pablo Criado y servidor correríamos de esta guisa. Menuda lección aprendí!
TERRENO Y CONDICIONES.
La montaña es dinámica existiendo riesgo de  desprendimiento, aludes, o incluso cambios por el ser humano. Solo tendréis que asistir a la conferencia sobre la "Nameless Tower" de Pedro Cifuentes para ver en primera persona como la vía que iba a escalar sencillamente NO ESTABA. ¿ y ahora? Pues deberás valorar la zona de práctica en el momento que llegas. ¢ 
En Trail Running todos vemos como ha cambiado desde que pasa el 1º , lease en Zegama para que nos situemos, como cambia la senda de bajada desde que pasan Kilian y Luis Alberto hasta que llego yo. No se lo perdono!
Es por ello que hay que tener claro conocimiento del terreno pero debemos aprender a leerlo in situ y modificar con solvencia el plan en caso necesario y como no aprender a DARTE LA VUELTA y a casa. 
ENEMIGOS INVISIBLES.
Aquí entra la hipotermia y la patología por calor así como la altitud.
En cuanto a la Hipotermia ya sabéis que tenéis información en este mismo Blog así que No os vayáis a otro!!! jajaja
Y en cuanto a Golpe de Calor... más de lo mismo!!! 
FAUNA.
Unas cosillas sobre todo relacionadas con las serpientes: A donde os remito: A mi propio Blog!!!!
 MAL DE MONTAÑA AGUDO: MMA
En este caso no voy a entrar a definir nada de esta compleja enfermedad ya que en mi idea principal está escribir una entrada específica sobre ello. ¿que me hace esperar? Quiero ver mi propia adaptación a la altitud en los próximos meses durante la realización del Máster de Montaña por lo que como siempre me gusta escribir de cosas que he sentido y realizado ahora debo esperar. Mi máxima exposición ha sido en el Aneto y la verdad que ni me enteré. En el Sentiero 4 de Luglio con el amigo Jessed Hernández tampoco tuve ningún síntoma relacionado con la altitud en los 12 kms en torno a 2500-2800 metros de altitud.
¿Y si he tenido un accidente?
Si hemos tenido un accidente lo primero es 
P.A.S.
 PROTEGER:
Antes de realizar ninguna acción hay que hacer una valoración del entorno, para detectar cualquier riesgo que pueda afectar al ya accidentado y/o a nosotros mismos. 
ALERTAR:
Alertar a los equipos de rescate El nº de teléfono 112  funciona aunque no exista la cobertura. Proporcionar la máxima información que se pueda.

SOCORRER:¢ 
Inicialmente evitar que empeore el accidentado. Ante la duda es mejor no realizar ninguna intervención.



MEDIOS DE FORTUNA y SEÑALIZACIÓN


En ocasiones en medio natural si que podremos hacer muchas cosas con medios de fortuna como bastones, mochilas, chaquetas, buff, o similares. Hace tiempo en un improvisado entrenamiento grabamos unos vídeos caseros entre nosotros para demostrar que si se puede con ciertos conocimientos hacer frente a situaciones.

Os dejo enlaces de mi propio canal para su visualización y aporte. 
 

  CABESTRILLO:
PÉLVIS:
FÉRULA:
COLLARÍN:
También debemos conocer una señal básica en Montaña y es la de solicitar auxilio:
 
http://cmexea.blogspot.com.es/2016/05/protocolo-en-caso-de-accidente.html
Esta imagen es fundamental dado que muchas veces nos dedicamos a saludar al helicóptero con la mejor intención sin darnos cuenta que les estamos diciendo que estamos en peligro!!
Por último si nos rescatan en helicóptero:
http://lameteoqueviene.blogspot.com.es/2013/10/rescate-con-helicoptero-en-montana.html


Y por mi parte esto es todo! Agradeceré vuestros comentarios en el blog con el objetivo de enriquecer el texto y poder discutir dentro del ámbito científico todo lo discutible. 
GRACIAS
Bibliografía:

¢Manual de Medicina de Montaña y medio natural. Basado en la evidencia. Enric Subirats Bayego, Editorial Panamericana.

¢Harrison Principos de Medicina Interna 15ª edición. 

¢Guyton Tratado de Fisiología Médica.

¢Tintinalli Medicina de Urgencias. 

¢Traumatología y Medicina Deportiva, Ballesteros Massó et Al. Universidad de Almería.