viernes, 23 de junio de 2017

CARRERA POR MONTAÑA EN VERANO. FAUNA A CONSIDERAR, SERPIENTES...

Hace un tiempo un buen amigo, Olegario me invitó a que escribiese sobre serpientes y carrera por montaña ya que le preocupaba sufrir un encuentro con alguna de ellas y no saber que tener que hacer. Pues bien pidiéndole disculpas por la tardanza me atrevo a escribir sobre este tema. Como sabéis parte de mi trabajo se desarrolla en Urgencias y es raro encontrarnos ante picaduras de serpiente en mi servicio. En los 17 años que llevo en la puerta del Hospital he visto 2 mordeduras por Víbora en este caso Hocicuda y he visto tres mordeduras por serpientes no venenosas. Todos los casos han sido adultos y la forma en que se ha producido el accidente ha sido, dos caminantes nocturnos, un recolector de setas, un turista que agarró una barandilla( con la suerte que había una "culebrilla") y un "espabilado" que imitó en sus palabras a Frank de la Jungla.
Con esta premisa lo primero que hay que hacer es situar la escena.
Hay muy pocas mordeduras por serpiente en España aunque producen unos 100 a 150 ingresos en Hospitales al año con una mortalidad por debajo del 1%, estimandose una muerte al año por este motivo en España. Por ejemplo, desde la semana 40 de 2015 a la 20 de 2016 se registraron 352 muertes por Gripe en España
Las Serpientes NO ATACAN, tienden a huir y solo si se les molesta en exceso o se comete una imprudencia se defienden. Son réptiles tímidos y huidizos con ciertos hábitos que quieren ser respetados. Solo en caso de amenaza se defenderán.
Debemos distinguir a priori por el tipo de mordedura entre "venenosa" y " no venenosa":
En una "Venenosa" deberemos fijarnos en la clara marca de los dos colmillos que son los utilizados para inocular veneno. En las " no venenosas" esa marca no se encontrará y reconoceremos un mordisco.
http://www.scoutsfalcon.org/manual_tropa/auxilios/11_6_serpiente.html
Por otro lado existen unas características morfológicas que las diferencias pero claro para eso hay que tenerlas en la mano!!!
http://manual-ofidico.blogspot.com.es/2012/08/diferencias-entre-serpientes-venenosas.html
Ahora bien ¿cuales son las que tenemos en España?
Tenemos 5 tipos de serpientes venenosas en España de un total de 13 especies. LAs consideradas venenosas son:
1. La Víbora Seoane. (Víbora de Seoane) Esta es frecuente en Galicia, Asturias, León, Cantabria y País Vasco, en definitiva en todo el cantábrico. Mide entre 45 y 50 cm y es de tamaño menor que las otras víboras de la Península Ibérica. La cabeza es bastante estrecha y poco diferenciada del resto del cuerpo. Se muestra activa entre marzo y octubre siendo visible tanto en días de Sol como en Lluvía o niebla.
Su mordedura no reviste especial gravedad salvo niños, ancianos o personas con enfermedades crónicas.


2. La Víbora Asp. (Víbora áspid). Esta especie es hallada en Burgos, Soria y todo el Pirineo y prepirineo. Del mismo modo la encontramos en Alemania, Francia, Italia, Suiza.Puede llegar a los 80 cms de longuitud por lo que será la de mayor tamaño entre las vibóras. Se muestra activa unos 6 meses al año y suele tolerar temperaturas más bajas debido a las zonas donde habita. En cuanto a su mordedura estamos en la misma situación que la anterior.

3. La Víbora Hocicuda o Nariz Chata. (Víbora Hocicuda). Es la más extendida por la peninsula ibérica excepto en la franja cantábrica y cataluña. Se extiende hasta africa.Mide entre 50 y 60 cm. La cabeza tiene forma triangular y está claramente diferenciada del resto del cuerpo posee un  pequeño apéndice o cuernecillo en la punta del hocico viniendo de ahí su nombre. Esta especie se muestra activa desde marzo hasta noviembre aunque un servidor ha podido ver alguna a finales de febrero en inviernos suaves.

4. Serpiente Falsa Suave. (Culebra de Manto). En torno a unos 50 cms es frecuente hallarlas en las Islas Baleares. Su mordedura no reviste gravedad y sus colmillos están en la parte posterior por lo que en ocasiones realiza mordeduras secas. Los colmillos los utiliza para inmovilizar a su alimento y ahí le inocula el veneno.

5. Serpiente Montpellier. (Culebra Bastarda). Esta es la más grande de las 5 y puede llegar a medir 2 mts 40 cms. Se trata de una mordedura dolorosa y puede plantear problemas en personas con problemas de salud o en niños pequeños por su bajo peso. Del mismo modo que la anterior tiene los colmillos en la parte posterior de la arcada dentaria y en caso de mordedura se necesitará atención médica.

 COLMILLOS DELANTEROS VS TRASEROS




 CONCEPTO IMPORTANTE: 

NINGUNA DE LAS ESPECIES DESCRITAS ATACA O MUERDE A NO SER QUE SE SIENTAN INTIMIDADAS O BIEN POR MANIPULACIÓN O POR SER PISADAS

¿DONDE LAS ENCONTRAMOS?
Os dejo este mapa interactivo...


CLÍNICA

Lo más frecuente es hallar manifestaciones en el sitio de la mordedura o alrededores. No son frecuentes los síntomas sistémicos o generales y en caso que aparezcan no suelen ser graves.
Si aparecen signos o síntomas graves lo hacen desde el comienzo hasta las 24-48 hrs.
En caso de mordedura venenosa debemos observar 2 orificios de entrada separados entre sí por más de 6mm.  Puede verse solo uno, bien porque no haya alcanzado a morder con los 2, bien por carecer de él. A medida que se produce inflamación en la zona se incrementa esta distancia y la separación puede llegar a ser de 1cm.
En los primeros 10 minutos aparecen los síntomas y si no han aparecido en 20 minutos, no nos ha pasado nada. El primer sintoma es dolor intenso local que es constante si se ha producido inoculación de veneno. si el dolor es leve se habrá producido una mordedura seca que son casi el 50% de las mismas
Si a las 4 horas no observamos dolor...es seca!
Tras este dolor aparecen signos inflamatorios con edema y este edema se correlaciona con la gravedad del envenenamiento. Podremos ver por el tipo de veneno alteración en la coloración de la piel con tonos violaceos o azules, cianóticos y otras palidas. Esto se debe a tóxinas vasomotoras y hemotóxicas
Esta toxina puede progresar y afectar al espacio intersticial apareciendo vesiculas o areas de hemorragia progresando hasta tronco por el sistema linfático. Es raro el desarrollo de un síndrome compartimental en la extremidad afecta.
En cuanto a sintomas generales pueden aparecer, vómitos, malestar general, hipotensión arterial, diarrea o dolores abdominales. En caso de presentar estos sintomas deberemos pensar en gravedad de la mordedura y su evolución podría llevarnos a complicaciones, tales como fracaso renal, rabdomiolisis, hemorragias o CID. Es rara la aparición de un Shock anafilactico por el veneno y que no está en relación con la gravedad del envenenamiento y es una emergencia.
Se establecen 4 grados de envenenamiento:
Grado 0: Se trata de mordedura seca, donde no se inocula veneno. Aparecerá dolor moderado en la zona de agresión.
Grado 1 Se ha producido inoculación de una cantidad pequeña de veneno. Se suma a la anterior aumento de dolor e inflamación a nivel local y sin afectación sistémica, desapareciendo habitualmente en 24 o 48h. se considera que la concentración de veneno en sangre está alrededor de 1ng/ml. 
Grado 2: Encontraremos equimosis, zonas hemorrágicas siguiendo vasos linfáticos, linfangitis y adenopatías. El dolor suele ser intenso y aparecen síntomas sistémicos leves del tipo de náuseas, diarrea, vómitos, mareos o hipotensión. Aparecerán alteraciones analíticas y en este grado podemos ver efectos de neurotóxinas como se ha descrito en la V.Aspíd en Francia.
Grado 3: Hallaremos insuficiencia renal, rabdomiolisis, insuficiencia respiratoria, hemolisis y shock e incluso  un fallo multiorgánico.

 TRATAMIENTO

El tratamiento suele precisar visita a urgencias Hospitalarias y la única que no precisaría atención hospitalaria sería el grado 0.
Como manejo general debemos decir:
Tranquilizar al paciente e informar de que no es un proceso mortal.
Es necesaria la profilaxis antitetánica, según el estado de inmunización ya que existe un riesgo teórico al ser una mordedura.

La limpieza exhaustiva de la zona con algún antiséptico jabonoso. 

La aplicación de un vendaje suave en todo el miembro ayuda a la inmovilización, aportando una sensación de protección al paciente.

Las mordeduras son muy dolorosas, por lo que se pueden suministrar  analgésicos, en ocasiones cada 4h debido a la intensidad. Utilizaremos Paracetamol y o Metamizol fuera de ámbito hospitalario.
- Grado 0: un lavado abundante de la zona y observación durante 4 horas será suficiente.
- Grado 1: nos obliga a una visita hospitalaria donde se realizarán determinaciones analíticas seriadas y observación de al menos 24 hrs. Por lo general en este grado no es necesario suero antiveneno.
- Grado 2: obliga a la utilización de suero antiveneno e ingreso que habitualmente precisa 2-3 días y el grado 3 precisará vigilancia más estrecha e incluso unidades de cuidados intensivos.


¿ Que podéis hacer vosotros? 
Lo primero es que miréis por donde pisáis! jajaja En serio debemos estar muy atentos a las sendas que recorremos. En carrera por montaña lo más probable es que ellas sientan nuestras vibraciones y huyan de nuestro camino pero no está demás ir atentos. En segundo lugar en las zonas de trepada primero mirar y luego apoyar. Os confieso que el año pasado no seguí este consejo y yo mismo agarre una serpiente no venenosa con la mano! pero podría haber sido venenosa... Fue para los lectores de Cuenca en la subida directa desde la senda de Martín Alaja al aparcamiento del Castillo. El "bichete" estaba tomando el sol!!! Y era en el mes de Abril- Mayo.
Si sois víctimas de una mordedura de serpiente deberéis ver si hay presencia de dos colmillos en la herida o no y ver si estos están delante de los dientes o detrás. Esto ya nos orienta claramente hacia "venenosa" o " no venenosa". No debéis buscar y capturar al animal dado que por lo general es fuente de nuevas mordeduras. La foto ayudaría pero no os penséis que los médicos de urgencias tenemos una asignatura de reconocimiento de serpientes!!! Seguro que tiramos de Google....
Si es posible lavaos con abundante agua y tapad la herida. Si presentáis dolor intenso y mantenido deberías activar los servicios de emergencia salvo que puedas acudir en breve a un centro sanitario, preferiblemente hospitalario. No realicéis los torniquetes, cortes, succiones y demás mitos que no han mostrado utilidad alguna y si nos han proporcionado complicaciones.
Y ya sabéis que si tenéis alguna duda al respecto, en la sección de comentarios estaré gustoso de intentar solventarla

Bibliografía:

 http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-articulo-tratamiento-mordedura-por-vibora-espana-S1138359314003529


http://www.naturalezacuriosa.com/las-5-serpientes-venenosas-de-espana-especial/#


http://niphos.blogspot.com.es/2012/07/fauna-venenosa-espanola-viboras.html

http://bicheando.net/2016/07/viboras-de-espana-serpientes-venenosas-en-la-peninsula-iberica/

http://www.viborasdelapeninsulaiberica.com/index.html


AUTOR:
César Canales Hortelano. FEA Servicio de Urgencias y adscrito a la unidad del Dolor del  Hospital Virgen de la Luz de Cuenca y Especialista en MFYC. Magister en Medicina Manual y Osteopatía por la Universidad Complutense de Madrid.
 En caso de reproducir el artículo imprescindible citar la fuente. 



































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