LESIONES DEPORTIVAS. ISQUIOSURALES. A PROPÓSITO DE UN CASO.

En la entrada de hoy vamos a comentar un caso clínico, cercano, tan cercano como que ha sido sufrido por un servidor...el pasado 23 de Marzo de 2019
Tras un par de jornadas donde me ví privado de sueño y descanso, salí a correr sin ningún tipo de gana ni ilusión. El motivo para correr era sacar a mi perra Maya un Husky que precisa de mucha actividad.

Esta me pone fuerte.

Iba tan feliz por mis caminos completamente "empanado" y a ritmos superlentos cuando le dí una patada a una raíz. Traumatismo en el 1º dedo del pie izquierdo súbito que me hizo volar con un estiramiento importante de la extremidad derecha. Caída con traumatismo en rodilla izquierda y mucho dolor en región de inserción isquiosural derecha. Comienzas a cojear y comienzas a recomponerte pero algo no funciona bien.
Vuelves a casa y en mi caso me exploro. Dolor en inserción de isquiosurales en principio parece el semimembranoso y no tanto el semitendinoso. No permite el estiramiento por lo que debo sospechar por la localización que hay daño en el tendón. No permite la deambulación correcta...
Al día siguiente intento montar en bici y en el km 2 media vuelta, imposible pedalear. SI OCURRE ESTO TIENES UNA VERDADERA LESIÓN.
El primer paso es reconocer la situación. De acuerdo tengo una distensión / microrotura en el tendón del semimembranoso. Actitud: Lo primero DESCANSO DEPORTIVO
Pasan 96 horas y parece que me deja caminar en mi trabajo con total normalidad. Probaré a correr. 37 minutos de agonía y es que en casa de herrero cuchara de palo!
Plan:
Debemos dejar tranquilo al semimembranoso...¿pero como?

MÚSCULO SEMIMEMBRANOSO:

Extraído: https://www.musculos.org/musculo-semimenbranoso.html

Se trata de un músculo que se engloba dentro de los denominados ISQUIOSURALES junto al semitendinoso y al bíceps femoral. Se origina en la tuberosidad isquiática por debajo y dentro del semitendinoso y de ahí mediante un tendón membranoso se dirige a buscar la tibia en su porción medial. Sus acciones son extensión de cadera, flexor de rodilla fundamentalmente y rotador interno de la tibia sobre el fémur. Su inervación depende del nervio ciático y su irrigación de la arteria glútea inferior.
Evidentemente este musculo interviene en la carrera así como en multitud de gestos cotidianos y recuerda que algunas lesiones fundamentalmente por sobreuso se producen en gestos cotidianos siendo la actividad deportiva tan solo la puntilla.

Ya hemos visto que es este músculo pero ¿cuando debe actuar? Para ello recurrimos a los patrones de activación de Dr. V. Janda neurólogo y rehabilitador checo que describió la extensión de cadera y su secuencia de activación, es decir quien debe iniciar la extensión de cadera y en que orden deben entrar los músculos agonistas. En el caso de la extensión de cadera el orden correcto es:

1- Glúteo Mayor.
2- Isquiosurales concretamente, Biceps Femoral, Semitendinoso y por último semimembranoso.
3- Cuadrado lumbar contralateral.
4- Cuadrado lumbar homolateral.

Por lo tanto ante una lesión de un isquiosural debemos comprobar si los mismos son dominantes o si nuestro sujeto tiene un correcto patrón de activación neuromuscular. Esta ultima palabra es muy importante por que se trata de un PATRÓN y es neuromuscular por lo tanto de la esfera del Sistema Nervioso. Se trata de Cerebro. ( nota, en algunos textos indican que es el isquiosural el primero en actuar, eso es falso y erróneo)

Libro de cabecera de un servidor

Os adelanto que mis patrones de activación son correctos lo cual es importante de cara a mantener la salud osteomuscular.
Otro de los aspectos que debemos cuidar en nuestro lesionado es la posición de la pélvis. Es muy frecuente encontrarnos deportistas con anteversión pélvica marcada lo que yo denomino "culo de pollo". Este hecho provocará un estiramiento mantenido de los isquiosurales y su trabajo en estiramiento le hará más propenso a lesiones. Por otro lado debemos comprobar como están los antagonistas en concreto el recto anterior del cuádriceps ya que un acortamiento de este, nos obligará a una anteversión pélvica mantenida con las consecuencias que ello conlleva.
En mi caso la movilidad del recto anterior del cuádriceps es correcta y la posición pélvica también con una pelvis neutra incluida una estabilidad lumbopélvica al inducir movimiento.
RESUMEN HASTA AQUÍ:
Lesión por caída y posterior estiramiento del SEMIMEMBRANOSO.
¿Que debo valorar en mi deportista? Por supuesto el músculo lesionado pero también:
¿Como son sus patrones de activación motor?
¿Como está su pelvis?
¿Como está el CORE, tiene estabilidad lumbopélvica?
¿Como están los antagonistas, en concreto el recto anterior del cuádriceps?
Será muy complicado "curar" un isquiosural si alguna de las preguntas anteriores no tiene el sobresaliente previo.
Llegado a este punto ¿ Que voy a hacer yo? Para empezar no tomar AINEs...
Comencé con bicicleta pasados 120 hrs de la lesión y transcurrido ese tiempo podía pedalear con normalidad. Pues venga vamos a meter watios. Aquí también es importante la altura del sillín y no pasar de 150º en la fase de extensión de la pedalada así como no "talonear" cuando el pedal está abajo.
Como la bici me permite seguimos con ella y objetivando que el tendón se deja querer. Hemos de recordar que lo que mejor le va al tenocito ( célula tendinosa) son los estímulos de tracción y presión para su crecimiento y de ahí los trabajos sobre trabajo excéntrico y concéntrico así como la isometría.
Asociada a la práctica de ciclismo comenzamos a meter activación de glúteo mayor mediante la realización del denominado GLUTEO BRIDGE y todas sus variantes para incidir en el correcto patrón motor y ver que ocurre en isometría. Comportamiento genial!

Puente glúteo básico

Lo vamos complicando

Lo vamos complicando

Por último incidimos en los estiramientos analíticos de recto anterior de cuádriceps de modo que mantengamos la pelvis en su sitio.


Han pasado 10 días y llega el momento de trotar ya que no duele en bici, no duele en el día a día y cuando realizamos puentes glúteos no se queja... Al trotar sin alargar la zancada sin problema pero hay como se me ocurra correr mal y caer en excéntrico de isquiosurales! Es decir cuando lanzo la pierna hacia delante veo las estrellas y súbitamente se produce una contracción muscular que protege la lesión. Ya sabéis, CUIDADO CON LOS RELAJANTES MUSCULARES!
Por ello incido en la técnica correcta de carrera fijando extrema atención en extender bien la pierna contraria a la lesión consiguiendo siempre que mi pelvis caiga encima de mi tobillo y de ese modo practicar el famoso muelle que siempre explico a mis pacientes consiguiendo en fase de apoyo una correcta flexión de tobillo, cadera  y rodilla.
Y así pasan unos cuantos minutos con control de la clínica pero sin cantar victoria. Tengo datos más que suficientes para pensar que el tendón sigue tocado y es que conforme pasan los minutos mi psoleo y mis gemelos se ponen tensos. Es lógico, cuando una estructura de en este caso la cadena posterior no funciona adecuadamente, el resto de integrantes deben asumir esa misión. Ojo con estas típicas molestias que nos pueden avocar a otra lesión de la misma cadena y en elementos distales a la misma incluso debido a compensación.
Así que para seguir mimando al SEMIMEMBRANOSO debo estira a conciencia los gemelos, psoleos, recto anterior del cuádriceps e incluso los cuadrados lumbares que han currado para compensar la debilidad de la estructura dañada. Al 12º día ya me permite estirar los isquiosurales. Este hecho es importante. Cuando hay una lesión en una estructura es frecuente la contracción de las estructuras vecinas con el fin de no provocar más daño y aislar la lesión. Hay que ser muy cuidadoso con los estiramientos ya que pueden provocar el cese del mecanismo de protección y provocar un daño mayor. Puedes probar a estirar pero solo debes notar tensión y nunca dolor. No obstante no es una buena estrategia estirar como si no hubiese un mañana las zonas dañadas.
Y así llegamos a este pasado sábado día 6 de Abril, que el musculo en concreto ya permitió correr con dignidad durante 80 minutos de carrera por montaña con 700 mts positivos y bastante alegre. Solo expresó quejas en diferentes momentos que utilizando técnicas de inhibición cortical se controlaron.
Y hoy se está portando bien pero no podemos cantar victoria ya que en ocasiones la lesión nos acompañara durante más de 5 semanas en función de la lesión concreta y de los hallazgos exploratorios así como la corrección del resto de causas que ayudan a desarrollar esa sobrecarga crónica en estas estructuras.
Espero vuestros comentarios para debatir y hacer frente a las dudas que puedan surgir.

ALGUNAS REFERENCIAS:

Hamstring Injury Prevention Practices in Elite Sport: Evidence for Eccentric Strength vs. Lumbo-Pelvic Training.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29143267

The impact of core muscles training on the range of anterior pelvic tilt in subjects with increased stiffness of the hamstrings.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29136538

Factores de riesgo de lesión isquiosural y aspectos a tener en cuenta en su prevención (I)

https://g-se.com/factores-de-riesgo-de-lesion-isquiosural-y-aspectos-a-tener-en-cuenta-en-su-prevencion-i-bp-c57cfb26d393ee

Effects of Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Stretching and Kinesiology Taping on PelvicCompensation During Double-Knee Extension.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26839606

Influence of Hamstring Tightness in Pelvic, Lumbar and Trunk Range of Motion in Low Back Pain and Asymptomatic Volunteers during Forward Bending.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26240711

Entender, prevenir y readaptar mejor las lesiones de isquiotibiales. Parte I: Situaciones desencadenantes y factores de riesgo

http://temadeporte.blogspot.com/2014/02/entender-prevenir-y-readaptar-mejor-las.html

Los isquiotibiales. Parte II: Prevención y readaptación a través del equilibrio postural y artro-muscular

http://temadeporte.blogspot.com/2014/02/los-isquiotibiales-parte-ii-prevencion.html