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miércoles, 6 de septiembre de 2023

CRITERIOS DE ELECCIÓN DE UNA ZAPATILLA DE TRAIL RUNNING

 Hace  muchos años publiqué en este blog, una entrada sobre la Zapatilla de Trail Running ideal, mediante la realización de un experimento personal que me motivó bastante. Ahora, me animo a lanzar un post sobre ciertos criterios a la hora de elegir correctamente el calzado en función de como somos y como corremos. Sin duda lo más importante a la hora de elegir la zapatilla es nuestra anatomía y biomecánica como veremos posteriormente.

Vaya por delante que no estoy esponsorizado por ninguna marca y actualmente utilizo 4 marcas distintas de zapatillas. También debo mencionar que dichas marcas me han enviado a coste 0 ese calzado ( en un caso ha sido gracias a la cesión de un buen amigo, sin que la marca tenga nada que ver)

¿ Cual es la zapatilla "ideal" para nuestro atleta? Criterios de elección y prescripción de calzado.

En primer lugar debemos mencionar que existen tres tipos de zapatillas independientemente de la marca.

- Neutra. La zapatilla no lleva nada inserto en el cuerpo de la suela.

- Neutra con control de estabilidad. Se inserta en la suela, en su espesor una pieza habitualmente rígida que controla la torsión de la zapatilla.

- Con control de Pronación o Pronadora. Para ser zapatilla pronadora, la parte interna de la zapatilla debe ser más alta que la parte externa de la zapatilla obteniendo una cuña de material  que denominamos control de pronación. Algunas marcas incluyen en su interior una EVA más dura para conseguir que dicha altura se mantenga más tiempo. Todas las zapatillas pronadoras deben llevar además control de estabilidad ( lógico).

En resumen hasta este punto independientemente de la marca y colorines hay tres tipos de Zapatilla:

NEUTRA, NEUTRA CON CONTROL DE ESTABILIZACIÓN Y PRONADORA.

Tras esta definición entramos en características que las tres pueden compartir...

El DROP

Drop o caída, es la diferencia en milímetros entre el antepie y el retropie. La elección del Drop depende exclusivamente de las características anatómicas de nuestro atleta y fundamentalmente de como sea su flexión de tobillo de la que hablaremos más adelante o el control de su glúteo medio en el valgo de rodilla. No obstante consideramos tres tipos de DROP:

Drop bajo. La diferencia de altura se halla entre los 0 y los 4 mm.

Drop Intermedio. La diferencia de altura se halla entre los 5 y los 8 mm.

Drop alto. Mayor de 9 mm

https://www.streetprorunning.com/blog/drop-de-las-zapatillas/

 Lo cierto es que esta clasificación, se aceptó de modo generalizado sin saber claramente su origen "científico" aunque realmente la mayoría de estudios en este campo, (valorando Drop y mecanismos lesivos o economía de carrera por ejemplo) lo diferencian así. Debemos considerar y mencionar que es una sana costumbre mantener la pelvis neutra durante nuestra actividad física y que el eje de la pelvis suele ser paralelo al eje del pie por lo que habitualmente aumento de Drop implicará anteversión pélvica y papeletas para desarrollo de ciertas lesiones. 

Otra de las características de la zapatilla es la HORMA. En este caso en mi opinión solo debemos contemplar dos.

HORMA ANATÓMICA. El exponente característico es el calzado minimalista pero existen marcas como ALTRA ( la máxima exponente en horma anatómica)o Inov8 o Merrell que disponen de esta horma con buena amortiguación y distintos Drops. Se define "Anatómica" por que están construidas respetando perfectamente la anatomía del pie dejando hueco claro para todos los dedos y fomentando el uso del pie completo. 

HORMA NO ANATÓMICA que yo denomino COMERCIAL. Resto de Marcas habituales aunque dispongan de modelos más o menos "anchos" pero sin el matiz anatómico.

Extraido de web de Altra. diferencia de horma anatómica vs comercial. Cada una tiene sus pros y contras en Carrera por montaña

Por ultimo en cuanto a características de la zapatilla mencionaremos la dureza o el SHORE de la zapatilla. El SHORE  Llamada así por su inventor, Albert Ferdinand Shore, la dureza Shore ofrece diferentes escalas para medir la solidez de los distintos materiales. (Shore nació en 1876 y vivió hasta 1936, creando la escala "Shore" en la década de 1920).

Por ellos nosotros hablaremos de zapatillas BLANDAS, MEDIAS o DURAS. No está definido un valor claro pero a grandes rasgos diríamos que una zapatilla Blanda son aquellas "voladoras" o Minimalistas con poco peso y cuya suela se deforma fácil con la presión del dedo pulgar. Las zapatillas de dureza media serán aquellas que cuesta deformar con el dedo que fundamentalmente están pensadas para largas tiradas o ultra distancia y por último las duras que serán las de Trekking, aproximación o bota de montaña. El Shore de un material no es lo mismo de la deformidad y recuperación de su estado que se denomina Elasticidad de un material, La Elasticidad de un material en este caso la suela de la zapatilla nos informará de la reactividad de la misma y el ahorro de energía, como ocurre en las almohadas, colchones con distintos materiales viscoelásticos. Dichos materiales se utilizan en las zapatillas obteniendo suelas que se deforman y recuperan su forma rápidamente incluso ayudando en la fase de despegue. En la actualidad estamos viendo una autentica revolución en estos materiales.

A grandes rasgos estas son las características básicas de una zapatilla  y como veis no mencionamos el upper, la lengüeta ni los colores. Pero después de todo este desarrollo...

¿ Como elijo la zapatilla?

La elección de la zapatilla debe estar en función de la persona deportista y no al revés. No son válidas las preguntas habituales de cuanto corres, que marca tienes, cuanto pesas. Estas preguntas serán muy interesantes una vez que sabes como es tu deportista. A continuación desgranamos algunas claves.

¿ Como es el deportista al que prescribo la zapatilla?

Para responder debemos plantear otra serie de preguntas:

¿ Como es su pie y su huella? Debemos saber como es su pie, así como su huella y si utiliza bien o no el primer dedo del pie o primer radio. Deberemos conocer su Index test pie que consiste en:

INDICE POSTURAL DEL PIE. FOOT INDEX TEST. Se realiza mediante:

1. Palpación de la cabeza del astrágalo.

2. Curvatura supra e inframaleolar lateral.

3. Posición del calcáneo en el plano frontal.

4. Prominencia de la región talo navicular.

5. Congruencia del arco longitudinal interno.

6. Abducción \ aducción del antepié respecto al retropié

A estas preguntas se le aplicarán una puntuación:

 Neutro = 0

Claros signos de supinación = -2

Claros signos de pronación = + 2

Valores de referencia de la puntuación final:

- Normal= 0 a +5

- Pronado = +6 a +9

- Altamente Pronado = +10 a +12

- Supinado = -1 a - 4

- Altamente Supinado = -5 a -12

https://g-se.com/huella-plantar-biomecanica-del-pie-y-del-tobillo-propuesta-de-valoracion-bp-b57cfb26db4ec3  

  CONCEPTO: 

Zapatilla Neutra: Resultado final Normal o Supinado.

Zapatilla con estabilizador. Resultado final normal alto o pronador bajo.

Zapatilla con control de pronación. Resultado final pronador.

En los deportistas excesivamente pronadores o supinadores debemos buscar otras soluciones que incluyen plantillas, cuñas de control de varidad y sobre todo ejercicio correctivo.

HUELLA:

Respecto a la huella del pie veremos como ejemplo, si nuestro atleta presenta Juanetes o 5º varo, también llamado Juanete de Sastre. Esto nos dará idea de como utiliza el pie dentro de la zapatilla así como la presencia de patología ( dedo en garra o en martillo, compresión de nervios interoseos, etc)

https://traumatopedia.com/pie/juanete-de-sastre-juanetillo-tratamiento/ Se observa Hallux Valgus, (Juanete) inicial de 1º y de 5º dedo o de Sastre

 Por ultimo valoraremos la utilización aislada del 1º dedo mediante la visualización directa por ejemplo poniéndolo de puntillas, siendo este un método "casero" existiendo mucha más exploración en este caso

Huellas en relación al uso del pie. Ejemplo extremo

En función de esta huella y de la posible patología buscaremos huella anatómica u otras que entrarían dentro de comercial, aun sabiendo que en estas últimas hay un gran abanico.

Otra pregunta a realizar es ¿ Como es su FLEXIÓN DE TOBILLO? Conocer la flexión de tobillo en grados y ver claramente como la realiza si colapsa o no el arco plantar así como si realiza o no valgo de rodilla es clave. Una buena dorsiflexión permitirá:

1. Un mayor desplazamiento de la flexión de rodilla.

2. Una mejor absorción del impacto en las caídas.

3. Un menor desplazamiento del valgo de rodilla.

4. Una menor flexión de la cadera.

La movilidad en dorsiflexión del tobillo con la planta del pie apoyada en el suelo suele ser de 20º hasta 40º. Deseable unos 35º

La dorsiflexión se suele valorar en carga. La rodilla debe avanzar al menos 10cm por delante de la línea vertical de la punta del pie 

No debe colapsar al rodilla en valgo, ni rotar pie o cadera, debiendo mantener la linea formada por la espina iliaca anterosuperior, centro de la rótula y 2º dedo del pie

En caso que no tengas dicha dorsiflexión precisarás más DROP o de lo contrario correrás " a saltos" sobrecargando claramente tu cadena posterior.

CONCEPTO:

Si no tienes una correcta Flexión de tobillo precisarás mayor Drop con sus ventajas e inconvenientes. Aquí entrará en juego otro dato exploratorio que será el Test de Navicular o Navicular Drop que nos indicará la competencia o no de tu arco plantar. Dejo esta pincelada por que desarrollarlo me haría entrar en patología y sería para otro capítulo.

Ahora nos preguntaremos por el verdadero centro de movimiento y la clave en la mayor parte de situaciones asociadas a la carrera ¿ Como está su pelvis? 

Deberemos valorar la función del glúteo medio así como si existe o no estabilidad lumbo pélvica. Tenemos dos test básicos que nos dará una idea, Single Leg Squat y Deep Squat

Rotación externa tibial con nulo uso de 1º radio y exceso de flexión lumbar entre otras

Correcta ejecución. Mejor realizar el test de Deep Squat sin zapatillas

Single Leg Squat con inhibición de glúteo medio y valgo de rodilla tobillo.

Los verdaderos estabilizadores de la pisada son los músculos pélvicos fundamentalmente el glúteo medio por lo que una pelvis estable y bien estructurada no precisará retoques a nivel de pisada. Por el contrario el exceso de valgo que conduce a pronación excesiva hará que precisemos estabilizadores y control de pronación.

La última pregunta que, en mi opinión sería para "nota", es ¿ Que reactividad tiene nuestro deportista? Veremos que hace nuestro deportista en cuanto contacta con el suelo. Verle hacer algún multisalto es suficiente.

En este caso nos servirá para "recetar" mas o menos Shore a nuestra zapatilla. una persona muy reactiva y estable podrá correr con cualquier cosa por blanda que sea. Sin embargo si te hundes necesitarás mas suela y mas "amortiguación".

Aquí en este campo podríamos hablar de las zapatillas con placa de carbono o de TPU que buscan mejorar la reactividad y devolver la energía empleada para poder mejorar la eficiencia de carrera aunque en asfalto donde son más populares ya se ha demostrado el incremento de fracturas de estrés sobre todo en el hueso navicular.

Como podéis comprobar si has llegado hasta aquí, no es tan fácil elegir zapatilla correctamente como habitualmente nos dicen, así como que muchos análisis que vemos carecen del más mínimo rigor y están completamente sesgados. Sin duda la elección debe ser lo más personalizada posible aunque es cierto que muchos deportistas comparten características y podrán utilizar el mismo modelo. Esto es algo que los fabricantes saben dentro de sus equipos de investigación e intentan realizar el modelo más apropiado para la mayoría de deportistas. Quedo como siempre a tu disposición para cualquier duda que intentaré resolver aunque últimamente tenga problemas con los comentarios por lo que si dejas tu email te responderé con gusto.

César Canales Hortelano. FEA Servicio de Urgencias Hospital Virgen de la Luz de Cuenca y Especialista en MFYC. Responsable consulta de medicina musculo esquelética en la Unidad del Dolor del citado Hospital. Magister en Medicina Ortopédica Manual y Osteopatía por la Universidad Complutense de Madrid.
Máster en Medicina de Montaña y Medios Inhóspitos por la Universidad Camilo José Cela.
Responsable Médico en Competición y Tecnificación de la Federación Española de Deportes de Montaña y Escalada FEDME.
Miembro de la Comisión médica de la Federación Internacional de Escalada IFSC.
Miembro de la Comisión médica de la Federación Internacional de Esquí de Montaña  ISMF.

domingo, 7 de mayo de 2023

RED-S SYNDROME. CUIDANDO LA SALUD PRESENTE Y FUTURA DE NUESTROS DEPORTISTAS

 Síndrome de Deficiencia de Energía Relativa en Deporte. RED-S Syndrome. Como sabéis fui nombrado responsable médico en competición de la Federación de Montaña y Escalada FEDME a inicios de 2021. Posteriormente fui nombrado miembro de la comisión médica de la IFSC, representando a España y en el seno de la comisión hemos trabajado en esta entidad que pasa desapercibida para muchas de las personas relacionadas con el deporte de alto rendimiento. En el seno de esta comisión velamos por la salud del deportista dentro de la gran exigencia que supone el alto rendimiento y estos deseos también forman parte del desempeño de mi labor con los deportistas FEDME de los equipos nacionales y es por ello que tras mucho tiempo de inactividad de este Blog me animé a compartir algo sobre este Síndrome.

La actividad deportiva está sometida a grandes requerimientos energéticos existiendo varias disciplinas que suman varios factores que pueden provocar un entorno fatal para nuestros deportistas. Existen algunas disciplinas como la Escalada, el ciclismo o las distintas formas de Carrera, Kilómetro vertical, skyunning o pista donde la relación potencia/peso es muy importante. Esto nos puede hacer pensar que mantener un peso extremadamente bajo nos ayudará en la consecución de nuestros objetivos deportivos sin ser conscientes de las consecuencias en nuestra salud. Por otro lado existe un gran desconocimiento en este tipo de problemas por parte tanto de deportistas como del circulo del deportista por lo que es difícil enfrentar aquello que no se conoce,

RED-S Syndrome:

Se caracteriza por una baja disponibilidad de energía que afecta tanto a hombre como a mujeres. Se trata pues de un desequilibrio entre la ingesta de nutrientes que nos otorgan energía y las necesidades derivadas de nuestro deporte y nuestra condición. Debemos recordar que existen grupos de población con necesidades especiales como el atleta joven y la mujer deportista.

En el atleta joven debemos instaurar hábitos dietéticos saludables desde el comienzo de su etapa deportiva. En esta etapa tendremos un par de factores que nos deberemos plantear. La deficiente termo regulación respecto a la edad adulta y las necesidades de mayor aporte energético así como proteico debido a estar en fases de desarrollo.

En la mujer deportista se observa la necesidad de mayor requerimiento de hierro, menor requerimiento de energía debido a su composición corporal aunque presenta mayor presión para conseguir porcentajes de grasa corporal más bajos así como más estrés relacionado con la imagen corporal y la alimentación.

Ya, en 2014 se publico The IOC consensus statement: beyond the Female Athlete Triad--Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S)

(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24620037/) con una actualización posterior en 2018, (https://www.researchgate.net/publication/325211799_IOC_consensus_statement_on_relative_energy_deficiency_in_sport_RED-S_2018_update) y posiblemente en breve será actualizado de nuevo aunque solo sea por el tiempo pasado ya.

¿Porqué los atletas desarrollan esta condición?

En la mayor parte de ocasiones se trata de una situación donde existe una restricción dietética junto a un exceso de carga de entrenamiento. Muchas ocasiones se produce una restricción en la ingesta de alimentos con el fin de limar esos gramos que consideras que no te permiten ir tan rápido o que te lastran en una competición. Curiosamente en algunos deportes se asocia la extrema delgadez propia de la patología a la correcta imagen corporal para esa disciplina y está tendencia ha sido soportada y promocionada durante años por deportistas y su circulo cercano ( entrenadores, médico fisioterapeuta, et cétera) Este tipo de situaciones justifican que cerca de un 20% de deportistas presenten trastornos de la conducta alimenticia y la mayoría de ellos sin diagnosticar por lo que la prevalencia será posiblemente mayor.

Sin embargo la mayor parte de casos de RED-S Syndrome no presenta trastorno de la conducta alimenticia y se produce como mencionábamos antes por la presencia de altas cargas de trabajo con recuperación incompleta y alimentación deficitaria para su requerimiento. Es por ello que se debe cuantificar muy bien lo que se hace con el fin de proporcionar la energía necesaria para afrontar el entrenamiento y sobre todo la recuperación. Una correcta recuperación será la clave para poder afrontar una sesión posterior.

En esta infografía de 2019 podéis observar mucha información relacionada con este síndrome. (https://blogs.bmj.com/bjsm/2019/04/22/relative-energy-deficiency-in-sport-red-s-recognition-and-next-steps/)


Ahora bien ¿ Que es realmente el RED-S syndrome?

Se produce el citado síndrome cuando existe un deterioro en las funciones fisiológicas del atleta provocado por la baja disponibilidad de energía viéndose afectada la función menstrual, la tasa metabólica, la función inmunológica, la salud osea, la síntesis de proteínas y la función cardiovascular hallando también afectación del sistema digestivo, hematológico, endocrino y un sinfín de afectación. No se debe olvidar que existe una importante afectación psicológica de nuestro deportista en esta situación.

En las siguientes figura podéis encontrar el diagrama de afectación de este síndrome. 

Siempre nos centramos en la famosa triada de la mujer deportista, que son desordenes alimenticios, problemas óseos y amenorrea, pero hay más afectación en otros sistemas.

¿Cuales son las principales consecuencias del RED-S syndrome?

En las siguientes líneas haremos un breve repaso de las repercusiones en la salud de nuestros deportistas a distintos niveles:

Endocrino:

 - Interrupción del eje hipotálamo-pituitario-gonadal.

- alteraciones en función tiroidea.

- cambios en las hormonas reguladoras del apetito

- disminución de la insulina y del factor de crecimiento similar a la insulina
1 (IGF-1).

- aumento de la resistencia a la hormona del crecimiento (GH)

- Aumento del cortisol.

En hombres se ha observado, Disminución de pulso de LH y menor concentración de Testosterona aunque se necesita más investigación en este caso.

Función Menstrual:

Se produce una interrupción de la liberación de gonadotropinas en el hipotálamo, seguida de
alteraciones de la LH y la liberación de la hormona folículo estimulante de la hipófisis con disminución de los niveles de estradiol y progesterona. Se produce pues una amenorrea hipotalámica funcional.

Metabolismo Oseo:

Se produce una afectación en el metabolismo del hueso donde podremos hallar una disminución de la Densidad Mineral Osea, con afectación en la microarquitectura ósea y descenso en los marcadores de recambio óseo, disminución de la fuerza ósea así como su capacidad de carga y el aumento del riesgo de lesiones óseas por estrés es decir fracturas por estrés.

Hematológico:

Fundamentalmente la carencia de hierro provocará fundamentalmente anemía ferropénica que se ser mantenida se convertirá en crónica provocando alteraciones en la cesión del oxígeno a los tejidos así como otras consecuencias como la des regulación del eje GH/IGF-1, hipoxia e hipotiroidismo, además se verá afectada la función tiroidea, la fertilidad y por ende el bienestar psicológico.

Cardiovascular :

Se ha descrito, ateroesclerosis precoz junto a disfunción endotelial, afectación en la tensión arterial y frecuencia cardiaca y alteración en el metabolismo lípidico que aumenta el riesgo cardiovascular.

En casos severos de baja disponibilidad energética se ha descrito, alteraciones valvulares, derrame pericárdico, bradicardia e hipotensión grave y arritmias.

Digestivo:

Se han descrito,retraso del vaciamiento gástrico, estreñimiento y aumento de la
tiempo de tránsito intestinal.

Inmunológico:

Aumento de infecciones sobre todo relacionadas con el tracto respiratorio superior, problemas gastrointestinales, aumento de dolor corporal.

Problemas psicológicos.

Nunca se tiene del todo claro si son previos o posteriores al desarrollo de RED-S Syndrome pero existe una alta prevalencia de trastornos de la conducta alimenticia, depresión ansiedad, mala percepción corporal, inseguridades, somatización y dificultad en el manejo del estrés. En hombres se ha encontrado mayor asociación con síntomas de Bulimia.

Trastornos de la conducta alimenticia.

Son mucho más frecuentes en aquellas disciplinas sensibles al peso como puede ser Gimnasia, Escalada, Baile, Boxeo, ciclismo, atletismo u otras. Existe claramente un infradiagnóstico ya que se suelen utilizar autotest donde el deportista contesta. Comparando este procedimiento con cuando se pasa por un clínico la prevalencia del problema aumenta. Esto implica la necesidad de incluir valoración profesional en este campo para nuestros atletas.

Existen múltiples factores asociados a este desorden, individuales, familiares, genéticos, por el circulo de influencia del deportista, et cétera viéndose además agravado por el perfeccionismo del deportista o la percepción de ventajas del bajo peso entre otros.

Este recurso que podemos hallar en la web, es una excelente herramienta formativa. https://health4performance.basem.co.uk/ 

¿Que debemos hacer?

El principal enfoque a desarrollar pasa por la prevención mediante educación así como el cribado de estas situaciones en nuestros deportistas.

La realización de un cribado debería comenzar en el circulo propio del deportista o a través de su federación territorial, centro de tecnificación o similar. La detección precoz de este tipo de situaciones es la llave. En el reconocimiento médico de preparticipación deportiva deberíamos incluir una serie de test y preguntas enfocadas a detectar situaciones de riesgo. Ahora bien existe un gran desconocimiento de esta situación patológica por parte de los actores implicados en el desarrollo deportivo del deportista por lo que es difícil prevenir algo que no se conoce. Las encuestas han informado que menos del 50% de los médicos, entrenadores, fisioterapeutas y entrenadores atléticos podrían identificar los componentes de la triada (LEA con o sin trastorno alimentario, disfunción menstrual y baja densidad mineral osea) (Curry EJ, Logan C, Ackerman K, et al. Female athlete triad awareness among multispecialty physicians. Sports Med Open 2015;1:38. ) , y solo el 19% de 370 enfermeras de escuelas secundarias de EE. UU. podría identificar los tres componentes de la tríada. ( Kroshus E, Fischer AN, Nichols JF. Assessing the awareness and behaviors of U.S. high school nurses with respect to the female athlete triad. J Sch Nurs 2015;31:272–9 )Otro ejemplo fue un estudio a un grupo de mujeres australianas que hacían ejercicio, un tercio creía que los períodos irregulares eran "normales" para las mujeres activas, y aproximadamente la mitad informó saber que la disfunción menstrual era un factor de riesgo para la salud ósea deficiente. (Miller SM, Kukuljan S, Turner AI, et al. Energy deficiency, menstrual disturbances, and low bone mass: what do exercising Australian women know about the female athlete triad? Int J Sport Nutr Exerc Metab 2012;22:131–8. )

Actuación a seguir ante el diagnóstico de RED-S Syndrome.

El COI promovió una clasificación denominada RED-S CAT, basada en un cribado mediante el IMC y posteriormente pruebas médicas. De estas pruebas el deportista obtenía una clasificación basada en colores.

Presencia de Green Flag, se trata de un deportista con bajo peso pero sin ningún riesgo para su salud, no se trata de RED-S Syndrome.

Presencia de Yellow flag. Existen datos de afectación orgánica secundaria a la baja disponibilidad energética por lo que se somete al deportista a vigilancia permitiendo su participación deportiva.

Presencia de Red Flag. El deportista está en grave riesgo y no debería tomar parte en ninguna competición.

Conclusión Personal:

La presencia de RED-S syndrome es una realidad que probablemente esté infradiagnosticada.

Se debe identificar a los atletas en riesgo e implementar estrategias de educación hacia el deportista, el entrenador, cuerpos médicos y organizadores deportivos así como a los propios organismos, federaciones, clubes y demás actores.

Debemos recordad que aunque está claramente descrita la triada de la mujer deportista existe mucho desconocimiento respecto a este problema en hombres por lo que también se debe pensar en su presencia y diagnóstico precoz.

Se debe incidir en las posibles consecuencias en la salud futura de nuestros deportistas. Es dificil ya que muchas de las alteraciones provocadas por el RED-S syndrome serán a futuro por lo que la aparente salud y gran rendimiento del deportista hace que se ignore esta entidad.

El tratamiento de estos desordenes es amplio y variado pero en mi opinión sincera el deportista que presenta una red flag debe ser apartado de lo que yo denomino la tiranía del dorsal y es toda esa presión por limar tiempos, conseguir un paso de escalada o similares así como el círculo del alto rendimiento que no siempre es saludable. 

 

Muchas gracias por llegar hasta aquí y espero vuestros comentarios para ser contestados. No os asustéis que los tengo con aprobación ya que muchos aprovechan para venderme algo.

César Canales Hortelano. FEA Servicio de Urgencias Hospital Virgen de la Luz de Cuenca y Especialista en MFYC. Responsable consulta de medicina musculo esquelética en la Unidad del Dolor del citado Hospital. Magister en Medicina Ortopédica Manual y Osteopatía por la Universidad Complutense de Madrid.
Máster en Medicina de Montaña y Medios Inhóspitos por la Universidad Camilo José Cela.
Responsable Médico en Competición y Tecnificación de la Federación Española de Deportes de Montaña y Escalada FEDME.
Miembro de la Comisión médica de la Federación Internacional de Escalada IFSC.
Miembro de la Comisión médica de la Federación Internacional de Esquí de Montaña  ISMF.



domingo, 14 de abril de 2019

LESIONES DEPORTIVAS. ISQUIOSURALES. A PROPÓSITO DE UN CASO.

En la entrada de hoy vamos a comentar un caso clínico, cercano, tan cercano como que ha sido sufrido por un servidor...el pasado 23 de Marzo de 2019
Tras un par de jornadas donde me ví privado de sueño y descanso, salí a correr sin ningún tipo de gana ni ilusión. El motivo para correr era sacar a mi perra Maya un Husky que precisa de mucha actividad.
Esta me pone fuerte.
Iba tan feliz por mis caminos completamente "empanado" y a ritmos superlentos cuando le dí una patada a una raíz. Traumatismo en el 1º dedo del pie izquierdo súbito que me hizo volar con un estiramiento importante de la extremidad derecha. Caída con traumatismo en rodilla izquierda y mucho dolor en región de inserción isquiosural derecha. Comienzas a cojear y comienzas a recomponerte pero algo no funciona bien.
Vuelves a casa y en mi caso me exploro. Dolor en inserción de isquiosurales en principio parece el semimembranoso y no tanto el semitendinoso. No permite el estiramiento por lo que debo sospechar por la localización que hay daño en el tendón. No permite la deambulación correcta...
Al día siguiente intento montar en bici y en el km 2 media vuelta, imposible pedalear. SI OCURRE ESTO TIENES UNA VERDADERA LESIÓN.
El primer paso es reconocer la situación. De acuerdo tengo una distensión / microrotura en el tendón del semimembranoso. Actitud: Lo primero DESCANSO DEPORTIVO
Pasan 96 horas y parece que me deja caminar en mi trabajo con total normalidad. Probaré a correr. 37 minutos de agonía y es que en casa de herrero cuchara de palo!
Plan:
Debemos dejar tranquilo al semimembranoso...¿pero como?

MÚSCULO SEMIMEMBRANOSO:

Extraído: https://www.musculos.org/musculo-semimenbranoso.html

Se trata de un músculo que se engloba dentro de los denominados ISQUIOSURALES junto al semitendinoso y al bíceps femoral. Se origina en la tuberosidad isquiática por debajo y dentro del semitendinoso y de ahí mediante un tendón membranoso se dirige a buscar la tibia en su porción medial. Sus acciones son extensión de cadera, flexor de rodilla fundamentalmente y rotador interno de la tibia sobre el fémur. Su inervación depende del nervio ciático y su irrigación de la arteria glútea inferior.
Evidentemente este musculo interviene en la carrera así como en multitud de gestos cotidianos y recuerda que algunas lesiones fundamentalmente por sobreuso se producen en gestos cotidianos siendo la actividad deportiva tan solo la puntilla.

Ya hemos visto que es este músculo pero ¿cuando debe actuar? Para ello recurrimos a los patrones de activación de Dr. V. Janda neurólogo y rehabilitador checo que describió la extensión de cadera y su secuencia de activación, es decir quien debe iniciar la extensión de cadera y en que orden deben entrar los músculos agonistas. En el caso de la extensión de cadera el orden correcto es:

1- Glúteo Mayor.
2- Isquiosurales concretamente, Biceps Femoral, Semitendinoso y por último semimembranoso.
3- Cuadrado lumbar contralateral.
4- Cuadrado lumbar homolateral.

Por lo tanto ante una lesión de un isquiosural debemos comprobar si los mismos son dominantes o si nuestro sujeto tiene un correcto patrón de activación neuromuscular. Esta ultima palabra es muy importante por que se trata de un PATRÓN y es neuromuscular por lo tanto de la esfera del Sistema Nervioso. Se trata de Cerebro. ( nota, en algunos textos indican que es el isquiosural el primero en actuar, eso es falso y erróneo)
Libro de cabecera de un servidor
Os adelanto que mis patrones de activación son correctos lo cual es importante de cara a mantener la salud osteomuscular.
Otro de los aspectos que debemos cuidar en nuestro lesionado es la posición de la pélvis. Es muy frecuente encontrarnos deportistas con anteversión pélvica marcada lo que yo denomino "culo de pollo". Este hecho provocará un estiramiento mantenido de los isquiosurales y su trabajo en estiramiento le hará más propenso a lesiones. Por otro lado debemos comprobar como están los antagonistas en concreto el recto anterior del cuádriceps ya que un acortamiento de este, nos obligará a una anteversión pélvica mantenida con las consecuencias que ello conlleva.
En mi caso la movilidad del recto anterior del cuádriceps es correcta y la posición pélvica también con una pelvis neutra incluida una estabilidad lumbopélvica al inducir movimiento.
RESUMEN HASTA AQUÍ:
Lesión por caída y posterior estiramiento del SEMIMEMBRANOSO.
¿Que debo valorar en mi deportista? Por supuesto el músculo lesionado pero también:
¿Como son sus patrones de activación motor?
¿Como está su pelvis?
¿Como está el CORE, tiene estabilidad lumbopélvica?
¿Como están los antagonistas, en concreto el recto anterior del cuádriceps?
Será muy complicado "curar" un isquiosural si alguna de las preguntas anteriores no tiene el sobresaliente previo.
Llegado a este punto ¿ Que voy a hacer yo? Para empezar no tomar AINEs...
Comencé con bicicleta pasados 120 hrs de la lesión y transcurrido ese tiempo podía pedalear con normalidad. Pues venga vamos a meter watios. Aquí también es importante la altura del sillín y no pasar de 150º en la fase de extensión de la pedalada así como no "talonear" cuando el pedal está abajo.
Como la bici me permite seguimos con ella y objetivando que el tendón se deja querer. Hemos de recordar que lo que mejor le va al tenocito ( célula tendinosa) son los estímulos de tracción y presión para su crecimiento y de ahí los trabajos sobre trabajo excéntrico y concéntrico así como la isometría.
Asociada a la práctica de ciclismo comenzamos a meter activación de glúteo mayor mediante la realización del denominado GLUTEO BRIDGE y todas sus variantes para incidir en el correcto patrón motor y ver que ocurre en isometría. Comportamiento genial!

Puente glúteo básico


Lo vamos complicando

Lo vamos complicando

Por último incidimos en los estiramientos analíticos de recto anterior de cuádriceps de modo que mantengamos la pelvis en su sitio.


Han pasado 10 días y llega el momento de trotar ya que no duele en bici, no duele en el día a día y cuando realizamos puentes glúteos no se queja... Al trotar sin alargar la zancada sin problema pero hay como se me ocurra correr mal y caer en excéntrico de isquiosurales! Es decir cuando lanzo la pierna hacia delante veo las estrellas y súbitamente se produce una contracción muscular que protege la lesión. Ya sabéis, CUIDADO CON LOS RELAJANTES MUSCULARES!
Por ello incido en la técnica correcta de carrera fijando extrema atención en extender bien la pierna contraria a la lesión consiguiendo siempre que mi pelvis caiga encima de mi tobillo y de ese modo practicar el famoso muelle que siempre explico a mis pacientes consiguiendo en fase de apoyo una correcta flexión de tobillo, cadera  y rodilla.
Y así pasan unos cuantos minutos con control de la clínica pero sin cantar victoria. Tengo datos más que suficientes para pensar que el tendón sigue tocado y es que conforme pasan los minutos mi psoleo y mis gemelos se ponen tensos. Es lógico, cuando una estructura de en este caso la cadena posterior no funciona adecuadamente, el resto de integrantes deben asumir esa misión. Ojo con estas típicas molestias que nos pueden avocar a otra lesión de la misma cadena y en elementos distales a la misma incluso debido a compensación.
Así que para seguir mimando al SEMIMEMBRANOSO debo estira a conciencia los gemelos, psoleos, recto anterior del cuádriceps e incluso los cuadrados lumbares que han currado para compensar la debilidad de la estructura dañada. Al 12º día ya me permite estirar los isquiosurales. Este hecho es importante. Cuando hay una lesión en una estructura es frecuente la contracción de las estructuras vecinas con el fin de no provocar más daño y aislar la lesión. Hay que ser muy cuidadoso con los estiramientos ya que pueden provocar el cese del mecanismo de protección y provocar un daño mayor. Puedes probar a estirar pero solo debes notar tensión y nunca dolor. No obstante no es una buena estrategia estirar como si no hubiese un mañana las zonas dañadas.
Y así llegamos a este pasado sábado día 6 de Abril, que el musculo en concreto ya permitió correr con dignidad durante 80 minutos de carrera por montaña con 700 mts positivos y bastante alegre. Solo expresó quejas en diferentes momentos que utilizando técnicas de inhibición cortical se controlaron.
Y hoy se está portando bien pero no podemos cantar victoria ya que en ocasiones la lesión nos acompañara durante más de 5 semanas en función de la lesión concreta y de los hallazgos exploratorios así como la corrección del resto de causas que ayudan a desarrollar esa sobrecarga crónica en estas estructuras.
Espero vuestros comentarios para debatir y hacer frente a las dudas que puedan surgir.

ALGUNAS REFERENCIAS:
Hamstring Injury Prevention Practices in Elite Sport: Evidence for Eccentric Strength vs. Lumbo-Pelvic Training.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29143267

The impact of core muscles training on the range of anterior pelvic tilt in subjects with increased stiffness of the hamstrings.

Factores de riesgo de lesión isquiosural y aspectos a tener en cuenta en su prevención (I)


Effects of Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Stretching and Kinesiology Taping on PelvicCompensation During Double-Knee Extension.
Influence of Hamstring Tightness in Pelvic, Lumbar and Trunk Range of Motion in Low Back Pain and Asymptomatic Volunteers during Forward Bending.
Entender, prevenir y readaptar mejor las lesiones de isquiotibiales. Parte I: Situaciones desencadenantes y factores de riesgo
http://temadeporte.blogspot.com/2014/02/entender-prevenir-y-readaptar-mejor-las.html
Los isquiotibiales. Parte II: Prevención y readaptación a través del equilibrio postural y artro-muscular

viernes, 21 de diciembre de 2018

FELIZ NAVIDAD Y FELIZ 2019

Ya ha pasado otro año y hemos seguido adquiriendo nuevos conocimientos y competencias que me han obligado a dejar un poquito de lado este blog. Pero en estas fechas de finalización de ciclo, es tiempo de recapacitar y agradecer a todos los que de un modo u otro habéis estado ahí. Este año ha sido intenso cursando el Master de Medicina de Urgencias en Montaña y Medios Inhóspitos ( MUMMI) con jóvenes compañeros y con bonitas experiencias. Este hecho me ha robado mucho tiempo, tiempo invertido en intentar ser mejores. He visto y he sido consciente de mis tremendas limitaciones en medio natural.
Cuando sabes poco, crees que algo sabes y no hay nada como leer y estudiar para darte cuenta del punto en el que estás. Gracias a todos los profesores del master, gracias al GREIM por esos 10 días de formación y gracias a los compañeros asi como a los directores del mismo.
El proposito de enmienda es escribir algo más en el blog y traer temas interesantes que como siempre os invito a que propongáis, aunque ya tengo un par en mente. Me comprometo ante vosotros.
Gracias por último a mis amigos de verdad que siempre están ahí, y no son tantos... Y gracias a mi FAMILIA esos si que son grandes!!!



viernes, 23 de junio de 2017

CARRERA POR MONTAÑA EN VERANO. FAUNA A CONSIDERAR, SERPIENTES...

Hace un tiempo un buen amigo, Olegario me invitó a que escribiese sobre serpientes y carrera por montaña ya que le preocupaba sufrir un encuentro con alguna de ellas y no saber que tener que hacer. Pues bien pidiéndole disculpas por la tardanza me atrevo a escribir sobre este tema. Como sabéis parte de mi trabajo se desarrolla en Urgencias y es raro encontrarnos ante picaduras de serpiente en mi servicio. En los 17 años que llevo en la puerta del Hospital he visto 2 mordeduras por Víbora en este caso Hocicuda y he visto tres mordeduras por serpientes no venenosas. Todos los casos han sido adultos y la forma en que se ha producido el accidente ha sido, dos caminantes nocturnos, un recolector de setas, un turista que agarró una barandilla( con la suerte que había una "culebrilla") y un "espabilado" que imitó en sus palabras a Frank de la Jungla.
Con esta premisa lo primero que hay que hacer es situar la escena.
Hay muy pocas mordeduras por serpiente en España aunque producen unos 100 a 150 ingresos en Hospitales al año con una mortalidad por debajo del 1%, estimandose una muerte al año por este motivo en España. Por ejemplo, desde la semana 40 de 2015 a la 20 de 2016 se registraron 352 muertes por Gripe en España
Las Serpientes NO ATACAN, tienden a huir y solo si se les molesta en exceso o se comete una imprudencia se defienden. Son réptiles tímidos y huidizos con ciertos hábitos que quieren ser respetados. Solo en caso de amenaza se defenderán.
Debemos distinguir a priori por el tipo de mordedura entre "venenosa" y " no venenosa":
En una "Venenosa" deberemos fijarnos en la clara marca de los dos colmillos que son los utilizados para inocular veneno. En las " no venenosas" esa marca no se encontrará y reconoceremos un mordisco.
http://www.scoutsfalcon.org/manual_tropa/auxilios/11_6_serpiente.html
Por otro lado existen unas características morfológicas que las diferencias pero claro para eso hay que tenerlas en la mano!!!
http://manual-ofidico.blogspot.com.es/2012/08/diferencias-entre-serpientes-venenosas.html
Ahora bien ¿cuales son las que tenemos en España?
Tenemos 5 tipos de serpientes venenosas en España de un total de 13 especies. LAs consideradas venenosas son:
1. La Víbora Seoane. (Víbora de Seoane) Esta es frecuente en Galicia, Asturias, León, Cantabria y País Vasco, en definitiva en todo el cantábrico. Mide entre 45 y 50 cm y es de tamaño menor que las otras víboras de la Península Ibérica. La cabeza es bastante estrecha y poco diferenciada del resto del cuerpo. Se muestra activa entre marzo y octubre siendo visible tanto en días de Sol como en Lluvía o niebla.
Su mordedura no reviste especial gravedad salvo niños, ancianos o personas con enfermedades crónicas.


2. La Víbora Asp. (Víbora áspid). Esta especie es hallada en Burgos, Soria y todo el Pirineo y prepirineo. Del mismo modo la encontramos en Alemania, Francia, Italia, Suiza.Puede llegar a los 80 cms de longuitud por lo que será la de mayor tamaño entre las vibóras. Se muestra activa unos 6 meses al año y suele tolerar temperaturas más bajas debido a las zonas donde habita. En cuanto a su mordedura estamos en la misma situación que la anterior.

3. La Víbora Hocicuda o Nariz Chata. (Víbora Hocicuda). Es la más extendida por la peninsula ibérica excepto en la franja cantábrica y cataluña. Se extiende hasta africa.Mide entre 50 y 60 cm. La cabeza tiene forma triangular y está claramente diferenciada del resto del cuerpo posee un  pequeño apéndice o cuernecillo en la punta del hocico viniendo de ahí su nombre. Esta especie se muestra activa desde marzo hasta noviembre aunque un servidor ha podido ver alguna a finales de febrero en inviernos suaves.

4. Serpiente Falsa Suave. (Culebra de Manto). En torno a unos 50 cms es frecuente hallarlas en las Islas Baleares. Su mordedura no reviste gravedad y sus colmillos están en la parte posterior por lo que en ocasiones realiza mordeduras secas. Los colmillos los utiliza para inmovilizar a su alimento y ahí le inocula el veneno.

5. Serpiente Montpellier. (Culebra Bastarda). Esta es la más grande de las 5 y puede llegar a medir 2 mts 40 cms. Se trata de una mordedura dolorosa y puede plantear problemas en personas con problemas de salud o en niños pequeños por su bajo peso. Del mismo modo que la anterior tiene los colmillos en la parte posterior de la arcada dentaria y en caso de mordedura se necesitará atención médica.

 COLMILLOS DELANTEROS VS TRASEROS




 CONCEPTO IMPORTANTE: 

NINGUNA DE LAS ESPECIES DESCRITAS ATACA O MUERDE A NO SER QUE SE SIENTAN INTIMIDADAS O BIEN POR MANIPULACIÓN O POR SER PISADAS

¿DONDE LAS ENCONTRAMOS?
Os dejo este mapa interactivo...


CLÍNICA

Lo más frecuente es hallar manifestaciones en el sitio de la mordedura o alrededores. No son frecuentes los síntomas sistémicos o generales y en caso que aparezcan no suelen ser graves.
Si aparecen signos o síntomas graves lo hacen desde el comienzo hasta las 24-48 hrs.
En caso de mordedura venenosa debemos observar 2 orificios de entrada separados entre sí por más de 6mm.  Puede verse solo uno, bien porque no haya alcanzado a morder con los 2, bien por carecer de él. A medida que se produce inflamación en la zona se incrementa esta distancia y la separación puede llegar a ser de 1cm.
En los primeros 10 minutos aparecen los síntomas y si no han aparecido en 20 minutos, no nos ha pasado nada. El primer sintoma es dolor intenso local que es constante si se ha producido inoculación de veneno. si el dolor es leve se habrá producido una mordedura seca que son casi el 50% de las mismas
Si a las 4 horas no observamos dolor...es seca!
Tras este dolor aparecen signos inflamatorios con edema y este edema se correlaciona con la gravedad del envenenamiento. Podremos ver por el tipo de veneno alteración en la coloración de la piel con tonos violaceos o azules, cianóticos y otras palidas. Esto se debe a tóxinas vasomotoras y hemotóxicas
Esta toxina puede progresar y afectar al espacio intersticial apareciendo vesiculas o areas de hemorragia progresando hasta tronco por el sistema linfático. Es raro el desarrollo de un síndrome compartimental en la extremidad afecta.
En cuanto a sintomas generales pueden aparecer, vómitos, malestar general, hipotensión arterial, diarrea o dolores abdominales. En caso de presentar estos sintomas deberemos pensar en gravedad de la mordedura y su evolución podría llevarnos a complicaciones, tales como fracaso renal, rabdomiolisis, hemorragias o CID. Es rara la aparición de un Shock anafilactico por el veneno y que no está en relación con la gravedad del envenenamiento y es una emergencia.
Se establecen 4 grados de envenenamiento:
Grado 0: Se trata de mordedura seca, donde no se inocula veneno. Aparecerá dolor moderado en la zona de agresión.
Grado 1:  Se ha producido inoculación de una cantidad pequeña de veneno. Se suma a la anterior aumento de dolor e inflamación a nivel local y sin afectación sistémica, desapareciendo habitualmente en 24 o 48h. se considera que la concentración de veneno en sangre está alrededor de 1ng/ml. 
Grado 2: Encontraremos equimosis, zonas hemorrágicas siguiendo vasos linfáticos, linfangitis y adenopatías. El dolor suele ser intenso y aparecen síntomas sistémicos leves del tipo de náuseas, diarrea, vómitos, mareos o hipotensión. Aparecerán alteraciones analíticas y en este grado podemos ver efectos de neurotóxinas como se ha descrito en la V.Aspíd en Francia.
Grado 3: Hallaremos insuficiencia renal, rabdomiolisis, insuficiencia respiratoria, hemolisis y shock e incluso  un fallo multiorgánico.

 TRATAMIENTO

El tratamiento suele precisar visita a urgencias Hospitalarias y la única que no precisaría atención hospitalaria sería el grado 0.
Como manejo general debemos decir:
Tranquilizar al paciente e informar de que no es un proceso mortal.
Es necesaria la profilaxis antitetánica, según el estado de inmunización ya que existe un riesgo teórico al ser una mordedura.

La limpieza exhaustiva de la zona con algún antiséptico jabonoso. 

La aplicación de un vendaje suave en todo el miembro ayuda a la inmovilización, aportando una sensación de protección al paciente.

Las mordeduras son muy dolorosas, por lo que se pueden suministrar  analgésicos, en ocasiones cada 4h debido a la intensidad. Utilizaremos Paracetamol y o Metamizol fuera de ámbito hospitalario.
- Grado 0: un lavado abundante de la zona y observación durante 4 horas será suficiente.
- Grado 1: nos obliga a una visita hospitalaria donde se realizarán determinaciones analíticas seriadas y observación de al menos 24 hrs. Por lo general en este grado no es necesario suero antiveneno.
- Grado 2: obliga a la utilización de suero antiveneno e ingreso que habitualmente precisa 2-3 días y el grado 3 precisará vigilancia más estrecha e incluso unidades de cuidados intensivos.


¿ Que podéis hacer vosotros? 
Lo primero es que miréis por donde pisáis! jajaja En serio debemos estar muy atentos a las sendas que recorremos. En carrera por montaña lo más probable es que ellas sientan nuestras vibraciones y huyan de nuestro camino pero no está demás ir atentos. En segundo lugar en las zonas de trepada primero mirar y luego apoyar. Os confieso que el año pasado no seguí este consejo y yo mismo agarre una serpiente no venenosa con la mano! pero podría haber sido venenosa... Fue para los lectores de Cuenca en la subida directa desde la senda de Martín Alaja al aparcamiento del Castillo. El "bichete" estaba tomando el sol!!! Y era en el mes de Abril- Mayo.
Si sois víctimas de una mordedura de serpiente deberéis ver si hay presencia de dos colmillos en la herida o no y ver si estos están delante de los dientes o detrás. Esto ya nos orienta claramente hacia "venenosa" o " no venenosa". No debéis buscar y capturar al animal dado que por lo general es fuente de nuevas mordeduras. La foto ayudaría pero no os penséis que los médicos de urgencias tenemos una asignatura de reconocimiento de serpientes!!! Seguro que tiramos de Google....
Si es posible lavaos con abundante agua y tapad la herida. Si presentáis dolor intenso y mantenido deberías activar los servicios de emergencia salvo que puedas acudir en breve a un centro sanitario, preferiblemente hospitalario. No realicéis los torniquetes, cortes, succiones y demás mitos que no han mostrado utilidad alguna y si nos han proporcionado complicaciones.
Y ya sabéis que si tenéis alguna duda al respecto, en la sección de comentarios estaré gustoso de intentar solventarla

Bibliografía:

 http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-articulo-tratamiento-mordedura-por-vibora-espana-S1138359314003529


http://www.naturalezacuriosa.com/las-5-serpientes-venenosas-de-espana-especial/#


http://niphos.blogspot.com.es/2012/07/fauna-venenosa-espanola-viboras.html

http://bicheando.net/2016/07/viboras-de-espana-serpientes-venenosas-en-la-peninsula-iberica/

http://www.viborasdelapeninsulaiberica.com/index.html


AUTOR:
César Canales Hortelano. FEA Servicio de Urgencias y adscrito a la unidad del Dolor del  Hospital Virgen de la Luz de Cuenca y Especialista en MFYC. Magister en Medicina Manual y Osteopatía por la Universidad Complutense de Madrid.
 En caso de reproducir el artículo imprescindible citar la fuente. 



































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