miércoles, 6 de septiembre de 2023

CRITERIOS DE ELECCIÓN DE UNA ZAPATILLA DE TRAIL RUNNING

 Hace  muchos años publiqué en este blog, una entrada sobre la Zapatilla de Trail Running ideal, mediante la realización de un experimento personal que me motivó bastante. Ahora, me animo a lanzar un post sobre ciertos criterios a la hora de elegir correctamente el calzado en función de como somos y como corremos. Sin duda lo más importante a la hora de elegir la zapatilla es nuestra anatomía y biomecánica como veremos posteriormente.

Vaya por delante que no estoy esponsorizado por ninguna marca y actualmente utilizo 4 marcas distintas de zapatillas. También debo mencionar que dichas marcas me han enviado a coste 0 ese calzado ( en un caso ha sido gracias a la cesión de un buen amigo, sin que la marca tenga nada que ver)

¿ Cual es la zapatilla "ideal" para nuestro atleta? Criterios de elección y prescripción de calzado.

En primer lugar debemos mencionar que existen tres tipos de zapatillas independientemente de la marca.

- Neutra. La zapatilla no lleva nada inserto en el cuerpo de la suela.

- Neutra con control de estabilidad. Se inserta en la suela, en su espesor una pieza habitualmente rígida que controla la torsión de la zapatilla.

- Con control de Pronación o Pronadora. Para ser zapatilla pronadora, la parte interna de la zapatilla debe ser más alta que la parte externa de la zapatilla obteniendo una cuña de material  que denominamos control de pronación. Algunas marcas incluyen en su interior una EVA más dura para conseguir que dicha altura se mantenga más tiempo. Todas las zapatillas pronadoras deben llevar además control de estabilidad ( lógico).

En resumen hasta este punto independientemente de la marca y colorines hay tres tipos de Zapatilla:

NEUTRA, NEUTRA CON CONTROL DE ESTABILIZACIÓN Y PRONADORA.

Tras esta definición entramos en características que las tres pueden compartir...

El DROP

Drop o caída, es la diferencia en milímetros entre el antepie y el retropie. La elección del Drop depende exclusivamente de las características anatómicas de nuestro atleta y fundamentalmente de como sea su flexión de tobillo de la que hablaremos más adelante o el control de su glúteo medio en el valgo de rodilla. No obstante consideramos tres tipos de DROP:

Drop bajo. La diferencia de altura se halla entre los 0 y los 4 mm.

Drop Intermedio. La diferencia de altura se halla entre los 5 y los 8 mm.

Drop alto. Mayor de 9 mm

https://www.streetprorunning.com/blog/drop-de-las-zapatillas/

 Lo cierto es que esta clasificación, se aceptó de modo generalizado sin saber claramente su origen "científico" aunque realmente la mayoría de estudios en este campo, (valorando Drop y mecanismos lesivos o economía de carrera por ejemplo) lo diferencian así. Debemos considerar y mencionar que es una sana costumbre mantener la pelvis neutra durante nuestra actividad física y que el eje de la pelvis suele ser paralelo al eje del pie por lo que habitualmente aumento de Drop implicará anteversión pélvica y papeletas para desarrollo de ciertas lesiones. 

Otra de las características de la zapatilla es la HORMA. En este caso en mi opinión solo debemos contemplar dos.

HORMA ANATÓMICA. El exponente característico es el calzado minimalista pero existen marcas como ALTRA ( la máxima exponente en horma anatómica)o Inov8 o Merrell que disponen de esta horma con buena amortiguación y distintos Drops. Se define "Anatómica" por que están construidas respetando perfectamente la anatomía del pie dejando hueco claro para todos los dedos y fomentando el uso del pie completo. 

HORMA NO ANATÓMICA que yo denomino COMERCIAL. Resto de Marcas habituales aunque dispongan de modelos más o menos "anchos" pero sin el matiz anatómico.

Extraido de web de Altra. diferencia de horma anatómica vs comercial. Cada una tiene sus pros y contras en Carrera por montaña

Por ultimo en cuanto a características de la zapatilla mencionaremos la dureza o el SHORE de la zapatilla. El SHORE  Llamada así por su inventor, Albert Ferdinand Shore, la dureza Shore ofrece diferentes escalas para medir la solidez de los distintos materiales. (Shore nació en 1876 y vivió hasta 1936, creando la escala "Shore" en la década de 1920).

Por ellos nosotros hablaremos de zapatillas BLANDAS, MEDIAS o DURAS. No está definido un valor claro pero a grandes rasgos diríamos que una zapatilla Blanda son aquellas "voladoras" o Minimalistas con poco peso y cuya suela se deforma fácil con la presión del dedo pulgar. Las zapatillas de dureza media serán aquellas que cuesta deformar con el dedo que fundamentalmente están pensadas para largas tiradas o ultra distancia y por último las duras que serán las de Trekking, aproximación o bota de montaña. El Shore de un material no es lo mismo de la deformidad y recuperación de su estado que se denomina Elasticidad de un material, La Elasticidad de un material en este caso la suela de la zapatilla nos informará de la reactividad de la misma y el ahorro de energía, como ocurre en las almohadas, colchones con distintos materiales viscoelásticos. Dichos materiales se utilizan en las zapatillas obteniendo suelas que se deforman y recuperan su forma rápidamente incluso ayudando en la fase de despegue. En la actualidad estamos viendo una autentica revolución en estos materiales.

A grandes rasgos estas son las características básicas de una zapatilla  y como veis no mencionamos el upper, la lengüeta ni los colores. Pero después de todo este desarrollo...

¿ Como elijo la zapatilla?

La elección de la zapatilla debe estar en función de la persona deportista y no al revés. No son válidas las preguntas habituales de cuanto corres, que marca tienes, cuanto pesas. Estas preguntas serán muy interesantes una vez que sabes como es tu deportista. A continuación desgranamos algunas claves.

¿ Como es el deportista al que prescribo la zapatilla?

Para responder debemos plantear otra serie de preguntas:

¿ Como es su pie y su huella? Debemos saber como es su pie, así como su huella y si utiliza bien o no el primer dedo del pie o primer radio. Deberemos conocer su Index test pie que consiste en:

INDICE POSTURAL DEL PIE. FOOT INDEX TEST. Se realiza mediante:

1. Palpación de la cabeza del astrágalo.

2. Curvatura supra e inframaleolar lateral.

3. Posición del calcáneo en el plano frontal.

4. Prominencia de la región talo navicular.

5. Congruencia del arco longitudinal interno.

6. Abducción \ aducción del antepié respecto al retropié

A estas preguntas se le aplicarán una puntuación:

 Neutro = 0

Claros signos de supinación = -2

Claros signos de pronación = + 2

Valores de referencia de la puntuación final:

- Normal= 0 a +5

- Pronado = +6 a +9

- Altamente Pronado = +10 a +12

- Supinado = -1 a - 4

- Altamente Supinado = -5 a -12

https://g-se.com/huella-plantar-biomecanica-del-pie-y-del-tobillo-propuesta-de-valoracion-bp-b57cfb26db4ec3  

  CONCEPTO: 

Zapatilla Neutra: Resultado final Normal o Supinado.

Zapatilla con estabilizador. Resultado final normal alto o pronador bajo.

Zapatilla con control de pronación. Resultado final pronador.

En los deportistas excesivamente pronadores o supinadores debemos buscar otras soluciones que incluyen plantillas, cuñas de control de varidad y sobre todo ejercicio correctivo.

HUELLA:

Respecto a la huella del pie veremos como ejemplo, si nuestro atleta presenta Juanetes o 5º varo, también llamado Juanete de Sastre. Esto nos dará idea de como utiliza el pie dentro de la zapatilla así como la presencia de patología ( dedo en garra o en martillo, compresión de nervios interoseos, etc)

https://traumatopedia.com/pie/juanete-de-sastre-juanetillo-tratamiento/ Se observa Hallux Valgus, (Juanete) inicial de 1º y de 5º dedo o de Sastre

 Por ultimo valoraremos la utilización aislada del 1º dedo mediante la visualización directa por ejemplo poniéndolo de puntillas, siendo este un método "casero" existiendo mucha más exploración en este caso

Huellas en relación al uso del pie. Ejemplo extremo

En función de esta huella y de la posible patología buscaremos huella anatómica u otras que entrarían dentro de comercial, aun sabiendo que en estas últimas hay un gran abanico.

Otra pregunta a realizar es ¿ Como es su FLEXIÓN DE TOBILLO? Conocer la flexión de tobillo en grados y ver claramente como la realiza si colapsa o no el arco plantar así como si realiza o no valgo de rodilla es clave. Una buena dorsiflexión permitirá:

1. Un mayor desplazamiento de la flexión de rodilla.

2. Una mejor absorción del impacto en las caídas.

3. Un menor desplazamiento del valgo de rodilla.

4. Una menor flexión de la cadera.

La movilidad en dorsiflexión del tobillo con la planta del pie apoyada en el suelo suele ser de 20º hasta 40º. Deseable unos 35º

La dorsiflexión se suele valorar en carga. La rodilla debe avanzar al menos 10cm por delante de la línea vertical de la punta del pie 

No debe colapsar al rodilla en valgo, ni rotar pie o cadera, debiendo mantener la linea formada por la espina iliaca anterosuperior, centro de la rótula y 2º dedo del pie

En caso que no tengas dicha dorsiflexión precisarás más DROP o de lo contrario correrás " a saltos" sobrecargando claramente tu cadena posterior.

CONCEPTO:

Si no tienes una correcta Flexión de tobillo precisarás mayor Drop con sus ventajas e inconvenientes. Aquí entrará en juego otro dato exploratorio que será el Test de Navicular o Navicular Drop que nos indicará la competencia o no de tu arco plantar. Dejo esta pincelada por que desarrollarlo me haría entrar en patología y sería para otro capítulo.

Ahora nos preguntaremos por el verdadero centro de movimiento y la clave en la mayor parte de situaciones asociadas a la carrera ¿ Como está su pelvis? 

Deberemos valorar la función del glúteo medio así como si existe o no estabilidad lumbo pélvica. Tenemos dos test básicos que nos dará una idea, Single Leg Squat y Deep Squat

Rotación externa tibial con nulo uso de 1º radio y exceso de flexión lumbar entre otras

Correcta ejecución. Mejor realizar el test de Deep Squat sin zapatillas

Single Leg Squat con inhibición de glúteo medio y valgo de rodilla tobillo.

Los verdaderos estabilizadores de la pisada son los músculos pélvicos fundamentalmente el glúteo medio por lo que una pelvis estable y bien estructurada no precisará retoques a nivel de pisada. Por el contrario el exceso de valgo que conduce a pronación excesiva hará que precisemos estabilizadores y control de pronación.

La última pregunta que, en mi opinión sería para "nota", es ¿ Que reactividad tiene nuestro deportista? Veremos que hace nuestro deportista en cuanto contacta con el suelo. Verle hacer algún multisalto es suficiente.

En este caso nos servirá para "recetar" mas o menos Shore a nuestra zapatilla. una persona muy reactiva y estable podrá correr con cualquier cosa por blanda que sea. Sin embargo si te hundes necesitarás mas suela y mas "amortiguación".

Aquí en este campo podríamos hablar de las zapatillas con placa de carbono o de TPU que buscan mejorar la reactividad y devolver la energía empleada para poder mejorar la eficiencia de carrera aunque en asfalto donde son más populares ya se ha demostrado el incremento de fracturas de estrés sobre todo en el hueso navicular.

Como podéis comprobar si has llegado hasta aquí, no es tan fácil elegir zapatilla correctamente como habitualmente nos dicen, así como que muchos análisis que vemos carecen del más mínimo rigor y están completamente sesgados. Sin duda la elección debe ser lo más personalizada posible aunque es cierto que muchos deportistas comparten características y podrán utilizar el mismo modelo. Esto es algo que los fabricantes saben dentro de sus equipos de investigación e intentan realizar el modelo más apropiado para la mayoría de deportistas. Quedo como siempre a tu disposición para cualquier duda que intentaré resolver aunque últimamente tenga problemas con los comentarios por lo que si dejas tu email te responderé con gusto.

César Canales Hortelano. FEA Servicio de Urgencias Hospital Virgen de la Luz de Cuenca y Especialista en MFYC. Responsable consulta de medicina musculo esquelética en la Unidad del Dolor del citado Hospital. Magister en Medicina Ortopédica Manual y Osteopatía por la Universidad Complutense de Madrid.
Máster en Medicina de Montaña y Medios Inhóspitos por la Universidad Camilo José Cela.
Responsable Médico en Competición y Tecnificación de la Federación Española de Deportes de Montaña y Escalada FEDME.
Miembro de la Comisión médica de la Federación Internacional de Escalada IFSC.
Miembro de la Comisión médica de la Federación Internacional de Esquí de Montaña  ISMF.

domingo, 7 de mayo de 2023

RED-S SYNDROME. CUIDANDO LA SALUD PRESENTE Y FUTURA DE NUESTROS DEPORTISTAS

 Síndrome de Deficiencia de Energía Relativa en Deporte. RED-S Syndrome. Como sabéis fui nombrado responsable médico en competición de la Federación de Montaña y Escalada FEDME a inicios de 2021. Posteriormente fui nombrado miembro de la comisión médica de la IFSC, representando a España y en el seno de la comisión hemos trabajado en esta entidad que pasa desapercibida para muchas de las personas relacionadas con el deporte de alto rendimiento. En el seno de esta comisión velamos por la salud del deportista dentro de la gran exigencia que supone el alto rendimiento y estos deseos también forman parte del desempeño de mi labor con los deportistas FEDME de los equipos nacionales y es por ello que tras mucho tiempo de inactividad de este Blog me animé a compartir algo sobre este Síndrome.

La actividad deportiva está sometida a grandes requerimientos energéticos existiendo varias disciplinas que suman varios factores que pueden provocar un entorno fatal para nuestros deportistas. Existen algunas disciplinas como la Escalada, el ciclismo o las distintas formas de Carrera, Kilómetro vertical, skyunning o pista donde la relación potencia/peso es muy importante. Esto nos puede hacer pensar que mantener un peso extremadamente bajo nos ayudará en la consecución de nuestros objetivos deportivos sin ser conscientes de las consecuencias en nuestra salud. Por otro lado existe un gran desconocimiento en este tipo de problemas por parte tanto de deportistas como del circulo del deportista por lo que es difícil enfrentar aquello que no se conoce,

RED-S Syndrome:

Se caracteriza por una baja disponibilidad de energía que afecta tanto a hombre como a mujeres. Se trata pues de un desequilibrio entre la ingesta de nutrientes que nos otorgan energía y las necesidades derivadas de nuestro deporte y nuestra condición. Debemos recordar que existen grupos de población con necesidades especiales como el atleta joven y la mujer deportista.

En el atleta joven debemos instaurar hábitos dietéticos saludables desde el comienzo de su etapa deportiva. En esta etapa tendremos un par de factores que nos deberemos plantear. La deficiente termo regulación respecto a la edad adulta y las necesidades de mayor aporte energético así como proteico debido a estar en fases de desarrollo.

En la mujer deportista se observa la necesidad de mayor requerimiento de hierro, menor requerimiento de energía debido a su composición corporal aunque presenta mayor presión para conseguir porcentajes de grasa corporal más bajos así como más estrés relacionado con la imagen corporal y la alimentación.

Ya, en 2014 se publico The IOC consensus statement: beyond the Female Athlete Triad--Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S)

(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24620037/) con una actualización posterior en 2018, (https://www.researchgate.net/publication/325211799_IOC_consensus_statement_on_relative_energy_deficiency_in_sport_RED-S_2018_update) y posiblemente en breve será actualizado de nuevo aunque solo sea por el tiempo pasado ya.

¿Porqué los atletas desarrollan esta condición?

En la mayor parte de ocasiones se trata de una situación donde existe una restricción dietética junto a un exceso de carga de entrenamiento. Muchas ocasiones se produce una restricción en la ingesta de alimentos con el fin de limar esos gramos que consideras que no te permiten ir tan rápido o que te lastran en una competición. Curiosamente en algunos deportes se asocia la extrema delgadez propia de la patología a la correcta imagen corporal para esa disciplina y está tendencia ha sido soportada y promocionada durante años por deportistas y su circulo cercano ( entrenadores, médico fisioterapeuta, et cétera) Este tipo de situaciones justifican que cerca de un 20% de deportistas presenten trastornos de la conducta alimenticia y la mayoría de ellos sin diagnosticar por lo que la prevalencia será posiblemente mayor.

Sin embargo la mayor parte de casos de RED-S Syndrome no presenta trastorno de la conducta alimenticia y se produce como mencionábamos antes por la presencia de altas cargas de trabajo con recuperación incompleta y alimentación deficitaria para su requerimiento. Es por ello que se debe cuantificar muy bien lo que se hace con el fin de proporcionar la energía necesaria para afrontar el entrenamiento y sobre todo la recuperación. Una correcta recuperación será la clave para poder afrontar una sesión posterior.

En esta infografía de 2019 podéis observar mucha información relacionada con este síndrome. (https://blogs.bmj.com/bjsm/2019/04/22/relative-energy-deficiency-in-sport-red-s-recognition-and-next-steps/)


Ahora bien ¿ Que es realmente el RED-S syndrome?

Se produce el citado síndrome cuando existe un deterioro en las funciones fisiológicas del atleta provocado por la baja disponibilidad de energía viéndose afectada la función menstrual, la tasa metabólica, la función inmunológica, la salud osea, la síntesis de proteínas y la función cardiovascular hallando también afectación del sistema digestivo, hematológico, endocrino y un sinfín de afectación. No se debe olvidar que existe una importante afectación psicológica de nuestro deportista en esta situación.

En las siguientes figura podéis encontrar el diagrama de afectación de este síndrome. 

Siempre nos centramos en la famosa triada de la mujer deportista, que son desordenes alimenticios, problemas óseos y amenorrea, pero hay más afectación en otros sistemas.

¿Cuales son las principales consecuencias del RED-S syndrome?

En las siguientes líneas haremos un breve repaso de las repercusiones en la salud de nuestros deportistas a distintos niveles:

Endocrino:

 - Interrupción del eje hipotálamo-pituitario-gonadal.

- alteraciones en función tiroidea.

- cambios en las hormonas reguladoras del apetito

- disminución de la insulina y del factor de crecimiento similar a la insulina
1 (IGF-1).

- aumento de la resistencia a la hormona del crecimiento (GH)

- Aumento del cortisol.

En hombres se ha observado, Disminución de pulso de LH y menor concentración de Testosterona aunque se necesita más investigación en este caso.

Función Menstrual:

Se produce una interrupción de la liberación de gonadotropinas en el hipotálamo, seguida de
alteraciones de la LH y la liberación de la hormona folículo estimulante de la hipófisis con disminución de los niveles de estradiol y progesterona. Se produce pues una amenorrea hipotalámica funcional.

Metabolismo Oseo:

Se produce una afectación en el metabolismo del hueso donde podremos hallar una disminución de la Densidad Mineral Osea, con afectación en la microarquitectura ósea y descenso en los marcadores de recambio óseo, disminución de la fuerza ósea así como su capacidad de carga y el aumento del riesgo de lesiones óseas por estrés es decir fracturas por estrés.

Hematológico:

Fundamentalmente la carencia de hierro provocará fundamentalmente anemía ferropénica que se ser mantenida se convertirá en crónica provocando alteraciones en la cesión del oxígeno a los tejidos así como otras consecuencias como la des regulación del eje GH/IGF-1, hipoxia e hipotiroidismo, además se verá afectada la función tiroidea, la fertilidad y por ende el bienestar psicológico.

Cardiovascular :

Se ha descrito, ateroesclerosis precoz junto a disfunción endotelial, afectación en la tensión arterial y frecuencia cardiaca y alteración en el metabolismo lípidico que aumenta el riesgo cardiovascular.

En casos severos de baja disponibilidad energética se ha descrito, alteraciones valvulares, derrame pericárdico, bradicardia e hipotensión grave y arritmias.

Digestivo:

Se han descrito,retraso del vaciamiento gástrico, estreñimiento y aumento de la
tiempo de tránsito intestinal.

Inmunológico:

Aumento de infecciones sobre todo relacionadas con el tracto respiratorio superior, problemas gastrointestinales, aumento de dolor corporal.

Problemas psicológicos.

Nunca se tiene del todo claro si son previos o posteriores al desarrollo de RED-S Syndrome pero existe una alta prevalencia de trastornos de la conducta alimenticia, depresión ansiedad, mala percepción corporal, inseguridades, somatización y dificultad en el manejo del estrés. En hombres se ha encontrado mayor asociación con síntomas de Bulimia.

Trastornos de la conducta alimenticia.

Son mucho más frecuentes en aquellas disciplinas sensibles al peso como puede ser Gimnasia, Escalada, Baile, Boxeo, ciclismo, atletismo u otras. Existe claramente un infradiagnóstico ya que se suelen utilizar autotest donde el deportista contesta. Comparando este procedimiento con cuando se pasa por un clínico la prevalencia del problema aumenta. Esto implica la necesidad de incluir valoración profesional en este campo para nuestros atletas.

Existen múltiples factores asociados a este desorden, individuales, familiares, genéticos, por el circulo de influencia del deportista, et cétera viéndose además agravado por el perfeccionismo del deportista o la percepción de ventajas del bajo peso entre otros.

Este recurso que podemos hallar en la web, es una excelente herramienta formativa. https://health4performance.basem.co.uk/ 

¿Que debemos hacer?

El principal enfoque a desarrollar pasa por la prevención mediante educación así como el cribado de estas situaciones en nuestros deportistas.

La realización de un cribado debería comenzar en el circulo propio del deportista o a través de su federación territorial, centro de tecnificación o similar. La detección precoz de este tipo de situaciones es la llave. En el reconocimiento médico de preparticipación deportiva deberíamos incluir una serie de test y preguntas enfocadas a detectar situaciones de riesgo. Ahora bien existe un gran desconocimiento de esta situación patológica por parte de los actores implicados en el desarrollo deportivo del deportista por lo que es difícil prevenir algo que no se conoce. Las encuestas han informado que menos del 50% de los médicos, entrenadores, fisioterapeutas y entrenadores atléticos podrían identificar los componentes de la triada (LEA con o sin trastorno alimentario, disfunción menstrual y baja densidad mineral osea) (Curry EJ, Logan C, Ackerman K, et al. Female athlete triad awareness among multispecialty physicians. Sports Med Open 2015;1:38. ) , y solo el 19% de 370 enfermeras de escuelas secundarias de EE. UU. podría identificar los tres componentes de la tríada. ( Kroshus E, Fischer AN, Nichols JF. Assessing the awareness and behaviors of U.S. high school nurses with respect to the female athlete triad. J Sch Nurs 2015;31:272–9 )Otro ejemplo fue un estudio a un grupo de mujeres australianas que hacían ejercicio, un tercio creía que los períodos irregulares eran "normales" para las mujeres activas, y aproximadamente la mitad informó saber que la disfunción menstrual era un factor de riesgo para la salud ósea deficiente. (Miller SM, Kukuljan S, Turner AI, et al. Energy deficiency, menstrual disturbances, and low bone mass: what do exercising Australian women know about the female athlete triad? Int J Sport Nutr Exerc Metab 2012;22:131–8. )

Actuación a seguir ante el diagnóstico de RED-S Syndrome.

El COI promovió una clasificación denominada RED-S CAT, basada en un cribado mediante el IMC y posteriormente pruebas médicas. De estas pruebas el deportista obtenía una clasificación basada en colores.

Presencia de Green Flag, se trata de un deportista con bajo peso pero sin ningún riesgo para su salud, no se trata de RED-S Syndrome.

Presencia de Yellow flag. Existen datos de afectación orgánica secundaria a la baja disponibilidad energética por lo que se somete al deportista a vigilancia permitiendo su participación deportiva.

Presencia de Red Flag. El deportista está en grave riesgo y no debería tomar parte en ninguna competición.

Conclusión Personal:

La presencia de RED-S syndrome es una realidad que probablemente esté infradiagnosticada.

Se debe identificar a los atletas en riesgo e implementar estrategias de educación hacia el deportista, el entrenador, cuerpos médicos y organizadores deportivos así como a los propios organismos, federaciones, clubes y demás actores.

Debemos recordad que aunque está claramente descrita la triada de la mujer deportista existe mucho desconocimiento respecto a este problema en hombres por lo que también se debe pensar en su presencia y diagnóstico precoz.

Se debe incidir en las posibles consecuencias en la salud futura de nuestros deportistas. Es dificil ya que muchas de las alteraciones provocadas por el RED-S syndrome serán a futuro por lo que la aparente salud y gran rendimiento del deportista hace que se ignore esta entidad.

El tratamiento de estos desordenes es amplio y variado pero en mi opinión sincera el deportista que presenta una red flag debe ser apartado de lo que yo denomino la tiranía del dorsal y es toda esa presión por limar tiempos, conseguir un paso de escalada o similares así como el círculo del alto rendimiento que no siempre es saludable. 

 

Muchas gracias por llegar hasta aquí y espero vuestros comentarios para ser contestados. No os asustéis que los tengo con aprobación ya que muchos aprovechan para venderme algo.

César Canales Hortelano. FEA Servicio de Urgencias Hospital Virgen de la Luz de Cuenca y Especialista en MFYC. Responsable consulta de medicina musculo esquelética en la Unidad del Dolor del citado Hospital. Magister en Medicina Ortopédica Manual y Osteopatía por la Universidad Complutense de Madrid.
Máster en Medicina de Montaña y Medios Inhóspitos por la Universidad Camilo José Cela.
Responsable Médico en Competición y Tecnificación de la Federación Española de Deportes de Montaña y Escalada FEDME.
Miembro de la Comisión médica de la Federación Internacional de Escalada IFSC.
Miembro de la Comisión médica de la Federación Internacional de Esquí de Montaña  ISMF.



viernes, 23 de diciembre de 2022

 En estos días te planteas lo realizado en todo el año y marcas objetivos para el siguiente. Que decir que uno de los objetivos para este 2023 deben ser volver a escribir algo en este, mi blog...Y es que las obligaciones como responsable médico FEDME en competición me tienen excesivamente ocupado. Estás obligaciones me han vuelto a espolear para seguir aprendiendo y estudiando si es que alguna vez he dejado de hacerlo, pero creo que este 2023 hay que dinamizar este blog. Otro objetivo marcado será, ser capaz de ayudar a nuestros deportistas de alto rendimiento que conforman la FEDME en sus distintas áreas, Esquí de Montaña, Escalada, Paraescalada y Carreras por Montaña e intentar llegar y dar respuesta a todo el que lo pueda precisar sea o no alto rendimiento. Y todo esto sin  dejar de atender todas las principales responsabilidades laborales. En resumen, encaje de bolillos...

Por tanto nos marcamos propósito y nos ponemos retos...

FELIZ NAVIDAD Y FELIZ 2023




PD: Como siempre pido a los lectores, se aceptan sugerencias sobre temas para escribir.

lunes, 21 de diciembre de 2020

Feliz Navidad y Feliz 2021

 Duro año el que termina, donde muchos de nuestros planes se han visto truncados. No queda otra que seguir avanzando en homenaje a todos aquellos que no podrán hacerlo físicamente aunque si como parte de nuestras vidas. Esperando la ventana de buen tiempo que nos permita abandonar el refugio y realizar nuestro proyecto...FELIZ NAVIDAD Y FELIZ 2021.

GRACIAS




lunes, 27 de abril de 2020

COVID 19 Y EJERCICIO FÍSICO

El propósito de esta entrada es como no hacer un alegato sobre la importancia del ejercicio físico como prevención primaria en todas las enfermedades y también como primer escalón del tratamiento. Aprovechando que "el Pisuerga pasa por Valladolid" utilizaremos esta pandemia por SARS - CoV-2 para intentar explicar las ventajas del deporte en este tipo de cuadros. y lo escribo a raíz de las distintas polémicas suscitadas en redes y una promesa que les hice a Sergio y a Kilian ya que estamos enfrascados que si el confinamiento, que si no...y a propósito de un artículo de mi maestro Hernán Silvan.
SPOILER:  DEPORTE SIEMPRE ES BUENO.


INTRODUCCIÓN:
En primer lugar debo comentar que he pasado la COVID19. La COVID19 es la enfermedad producida por el SARS-CoV-2 y está cursando de muchas maneras. Yo creo haber sido infectado en mi puesto de trabajo el día 6 de Marzo cuando no había oficialmente trasmisión comunitaria en España. El día 10 comencé con síntomas que nunca había experimentado fundamentalmente, astenia y mucho mucho dolor muscular, mialgias. Hice fiebre de 37,8ºC (axilar) durante 36 hrs pero mi COVID 19 fue fundamentalmente muscular. Me recordaba a la cuarta etapa del Cinturón internacional de Palma que hice junto a Vladimir Karpets bajo nieve y lluvia subiendo Puigmajor y Soller descolgados del pelotón...Menudo dolor de piernas y cuerpo por la tarde. A eso me recordó la COVID19. No tuve grandes problemas ventilatorios aunque comencé a moverme en mi tapiz, el 4º día de síntomas. Me arrastraba entre la debilidad y fatiga y el uso de mascarilla ( estaba en aislamiento respiratorio en casa) y sobre el día 12 tuve dolor torácico de características pleuríticas...
Los síntomas desaparecieron totalmente el día 20 desde su comienzo aunque aún persiste cierta debilidad. Debo reconocer que los días previos a la infección estaba muy fuerte (dentro de que soy un "matao" o un "globero") ya que me había preparado para disputar la Bandres Karolo y la Travesía Regil de SKIMO.
El día 2 de Abril me incorporé de nuevo a mi puesto en el servicio de  Urgencias en el Hospital Virgen de la Luz de Cuenca con disponibilidad total ( ya que llevo 3 años como responsable de la Consulta de Medicina Musculoesquelética de la Unidad de Dolor en el servicio de anestesia, donde realizo la actividad ordinaria) y el panorama era...


Algo que hemos aprendido de este SARS-CoV-2 es que la COVID19 tiene una fase inflamatoria donde los pacientes que la desarrollan presentan un mal pronóstico. Se produce una tormenta de citoquinas provocando una respuesta inflamatoria no controlada con desenlace fatal en casi el 50% de casos. Por otro lado esa inflamación bestial ¿que secuelas dejará a los pacientes que la superen? Probablemente Fibrosis pulmonar y el desarrollo de hipertensión pulmonar para el resto de su vida.
Las citoquinas movilizados entre otras son, interleuquina (IL)-1b, IL-6, IL-10, IL-12, interferón (IFN-alpha, IFN-gamma, TNF-alpha, y/o TGF-beta, etc.) . Me dejo otros mediadores en el tintero ya que esta entrada no pretende divulgar sobre todos los fenómenos inflamatorios de la COVID19 aparte que no soy el más indicado para hablar de ello.
Además esta tormenta provocará Sindrome de Distress Respiratorio Agudo, Fallo multiorgánico y finalmente la muerte si no se logra controlar. Por otro lado hemos registrado síndrome de activación macrofágica (Karakike, 2019), que consiste en un síndrome hiper-inflamatorio, frecuentemente poco reconocido, que se caracteriza por una hipercitoquinemia fulminante y mortal con insuficiencia multiorgánica. El sHLH se desencadena con frecuencia por infecciones virales (Kan, 2019). Las características principales de sHLH incluyen fiebre, citopenias e hiperferritinemia. En estos pacientes vemos que la función citolítica de linfocitos T, CD8+ y células NK puede estar disminuida. Estos datos están extraídos a modo "copia y pega " de la Sociedad Española de Inmunología en su documento de 2 de Abril.
En la COVID19 también existen fenómenos trombóticos en los que no voy a entrar.
En resumen en la COVID19 encontramos liberación exagerada de citoquinas en su fase inflamatoria con fallo en las células encargadas de "matar" al virus y una respuesta de nuestra propia inmunidad que podrá ser fatal. Ya os comento que se están utilizando Inmunosupresores como la Ciclosporina en el tratamiento con buen resultado y parece que la inmunosupresión es un factor de protección para la COVID19.

¿ Y que tiene que ver esto con el deporte?
Estamos viendo que los pacientes que peor evolucionan son aquellos que presentan en nuestra valoración analítica peores marcadores de inflamación que estamos midiendo, fundamentalmente mediante la PCR y la Ferritina así como el Fibrinógeno y Dimero D, para los fenómenos trombóticos. La población que más riesgo tienen de desarrollar COVID 19 son aquellos con situación inflamatoria de base como son los hipertensos, diabéticos, sedentarios, obesos y todos los relacionados con el Síndrome Metabólico y también claro está, aquellos con enfermedades previas cardiovasculares aunque repito que parece que los inmunodeprimidos gozan de cierta protección en este caso.

Imagen extraída de: https://www.fisiologiadelejercicio.com/hiit-frente-a-entrenamiento-continuo-en-sindrome-metabolico/
En este trabajo se cita textualmente "Entre los biomarcadores relacionados con la obesidad, la resistencia insulínica, las enfermedades cardiovasculares y el síndrome metabólico se encuentran: el factor de necrosis tumoral alfa, interleuquinas 6 y 18, angiotensinógeno, factor de crecimiento TGF-beta, inhibidor de la activación del plasminógeno, leptina, resistina, proteína C reactiva, amiloide A, ácido siálico, marcadores de disfunción endotelial (factor von Willebrand, ICAMs, vCAMs) factor 3 del sistema del complemento, haptoglobina, glicoproteína zinc-alfa2, eotaxina, visfatina, apelina, alfa1-antitripsina, vaspina, omentina, proteína transportadora de retinol 4, ceruloplasmina, adiponectina y desnutrina. Algunos de estos biomarcadores son buenos predictores de riesgo cardiovascular (inhibidor de la activación de plasminógeno 1, angiotensinógeno, fibrinógeno, ácido siálico, factor 3 del complemento y proteína C reactiva), adiposidad (leptina, visfatina, resistina, haptoglobina) y/o resistencia insulínica (ácido siálico, proteína C reactiva, inhibidor de la activación de plasminógeno 1, factor von Willebrand." 
Parte pues de los mediadores que se están disparando de modo alarmantes ya están elevados en algunos de nuestros pacientes y en mucha de la población de nuestro entorno en relación a "los malos hábitos"
¿Existe alguna intervención no farmacológica que mejore esta situación? 
La actividad física estructurada con unas cargas adecuadas, una periodicidad y una duración semanal se llama DEPORTE. 
El deporte consigue mediante la acción endocrina del músculo normalizar la situación inflamatoria de muchos paciente. En este trabajo se pueden comprobar como la liberación de Mioquinas lo consiguen.

Extraída de : https://g-se.com/ejercicio-tejido-muscular-y-prevencion-de-trastornos-metabolicos-bp-057cfb26dde99c

Veamos que pasa con algunas Citoquinas y con el DEPORTE
En los pacientes COVID19 se están midiendo los niveles de INTERLEUCINA 6 entre otras. La Interleucina 6 IL-6 está elevada en pacientes obesos con sobrepeso así como en aquellos con resistencia a la insulina, es decir Síndrome Metabólico. Está se halla elevada por la situación inflamatoria constante, intentando contrarrestar la misma.
Pues bien la IL-6 fue la primera citoquina descubierta liberada por el músculo en contracción. La actividad deportiva promueve la formación de IL-6 dado que se origina un estrés.Su aumento trae como consecuencia el incremento de dos citoquinas con potentes efectos anti-inflamatorios como la IL-1RA y la IL-10, sumado a la inhibición del factor de necrosis tumoral. Es por ello que el DEPORTE se convierte en ANTI INFLAMATORIO.
Este estudio demostró como disminuían los niveles de IL-6 en un grupo de obesos con la realización de dieta y ejercicio. ( Bruun JM, Helge JW, Richelsen B, Stallknecht B. Diet and exercise reduce low-grade inflammation and macrophage infiltration in adipose tissue but not in skeletal muscle in severely obese subjects. Am J Physiol Endocrinol Metab 2006; 290:961-7.)

FACTOR DE NECROSIS TUMORAL ALFA: (TNF-alfa) Este mediador de la inflamación está elevado en la obesidad  y mas elevados en aquellos que ademas asocian  síndrome metabólico. En este estudio los autores han encontrado una tendencia a su disminución en sujetos obesos con insulino resistencia, tras modificar el estilo de vida a base de dieta hipocalórica y ejercicio moderado. (Monzillo LU, Hamdy O, Horton ES y cols. Effect of lifestyle modification on adipokine levels in obese subjects with insulin resistance. Obes Res 2003; 11:1048-54.)

PCR: Proteina C Reactiva ( no confundir con Proteína C ni con Reacción en cadena Polimerasa)
En pacientes con obesidad, diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares (ECV),se ha observado la presencia de una inflamación sistémica de bajo grado caracterizado por altos niveles en suero de PCR entre otros hallazgos. El estudio referido líneas más arriba sobre la IL-6 demostró que la intervención de dieta y ejercicio bajó los niveles de PCR claramente.

Existen muchas más citoquinas que mejoran en sus niveles con la intervención basada en dieta y fundamentalmente Ejercicio. Cuando hablamos de cambio en el estilo de vida implica también la ACTIVIDAD FÍSICA que es todo aquello que no se cuantifica, es decir subir los pisos andando en lugar de ascensor, cargar la compra hasta el coche en lugar de llevarla en el carro y otras tantas tareas que de realizarse mejoran los niveles de fuerza y por tanto la salud cardiovascular.
¿ Y que pasa con nuestras defensas?
La realización de deporte también es aconsejable para mantener el estado inmunológico adecuado. En esta pandemia hemos visto como descienden el número de linfocitos provocando linfopenia siendo esta un factor de mal pronóstico. pero ¿que pasa con el Ejercicio y los linfocitos?
Este trabajo mostró en sus resultados que los valores medios de células CD3+, CD4+ y CD8+ e IL-10 incrementaron significativamente, mientras que el ratio CD4/CD8, IL-6 y TNF-α se redujo significativamente en ambos grupos. También se observaron diferencias significativas en los valores medios de los parámetros medios entre el grupo A y B tras la intervención. Esto fue realizado mediante un programa de ejercicio aeróbico frente a trabajo de fuerza. ( 2018 Mar;18(1):120-131. doi: 10.4314/ahs.v18i1.16.Inflammatory cytokines and immune system modulation by aerobic versus resisted exercise training for elderly. Abd El-Kader SM Al-Shreef FM)

Sin embargo muchos trabajos han mostrado que el ejercicio intenso y o extremo provoca situaciones de inmunosupresión como en esta publicación donde se cita "Una carga de ejercicio agudo resulta en un incremento en la concentración y la actividad total de las células NK en la sangre periférica. Los efectos del ejercicio agudo sobre la función y el número de las células NK varían según el tipo y la intensidad del ejercicio.Generalmente hay un aumento transitorio de la actividad de las células NK tanto durante el ejercicio moderado como durante el extremo, seguido por una inmunosupresión sólo durante el ejercicio extremo."


CONCLUSIÓN:
La realización de ejercicio físico habitual, provoca un estado basal con nula tendencia a la inflamación y consigue reducir niveles de Citoquinas que están elevadas en pacientes con condición inflamatoria basal . Por otro lado promueve un estado inmunológico optimo, excepto en el ejercicio intenso y o extenuante (ojo con las ultras y el cortisol. Cuidado con el síndrome de sobreentrenamiento u OVERLOAD) donde se produce una inmunosupresión tras el mismo. Todo ello debe ir acompañado de una correcta NUTRICIÓN y sobre todo el ABANDONO TOTAL DE ALCOHOL Y TABACO.

Ahora bien. Todas estas pinceladas descritas son parte del tratamiento de primera línea en enfermedades crónicas incluso en muchos casos previa a la intervención farmacológica así como debe formar parte de todas las estrategias de prevención primaria. El deporte consigue crear un clima optimo de salud y en aquellos pacientes con enfermedades crónicas mejora su estado.
A nivel cardiovascular previene las alteraciones ligadas a la aterosclerosis así como el control de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. Por otro lado es una herramienta terapéutica muy buena en insuficiencia cardíaca, HTA y cardiopatía isquémica entre otras.
A nivel metabólico reduce la incidencia de Síndrome Metabólico, retrasa la aparición de resistencia a la Insulina, reduce la pérdida de masa osea, previene la aparición de caídas y otras.
A nivel ONCOLÓGICO, reduce la incidencia de varios tipos de cáncer, habiéndose mostrado como terapia eficaz para la recuperación de enfermos oncológicos tanto física como emocionalmente.
A nivel Neurológico, protege frente a ciertas demencias sobre todo Alzheimer, mejora la función cognitiva.
A nivel Respiratorio, mejora la capacidad funcional de pacientes EPOC.
A nivel Psiquiátrico mejora enfermedades como la depresión y disminuye los niveles de ansiedad y estrés.
Como veis son muchas las "propiedades farmacológicas" del deporte y mucho el ahorro que proporciona a cualquier estado en materia de Sanidad ya que los deportistas consumimos muchos menos recursos sanitarios a pesar de que determinados opinadores de sofa nos pongan a caer de un burro cada vez que hay un rescate o similar. 
Pero para que sea PROTECTOR debe ser PREVIO A LA ENFERMEDAD y para que sea TERAPÉUTICO DURANTE LA ENFERMEDAD UNA VEZ ESTABILIZADA ( no veo yo a un Edema Agudo de Pulmón haciendo sentadillas ni a un paciente en Shock Séptico montando en bici)


En esta imagen veis que se mantiene la distancia de seguridad y que estoy aislado...Apto como prevención de COVID19
Y en esta pandemia, ¿debo hacer deporte? Queda claro que si! Siempre a intensidades bajas o moderadas buscando lo que hemos comentando y preferiblemente por debajo de 50 minutos. Evita las sesiones muy intensas para evitar la inmunosupresión posterior. Y quedarte en casa no es excusa para no moverte. Cuando se "abran" las puertas, no salgas como si no hubiera mañana para evitar la inmunosupresión así como la lesión asociada al cambio de pisada, entorno y la seguro debilidad que has adquirido debido al confinamiento.

¿DONDE ESTÁ EL DEBATE?
Esta pandemia nos ha obligado a estar confinados con el fin de restringir al máximo la movilidad de personas. El pasado 19 de Marzo realizaba una entrevista donde daba mi opinión de porqué hay que estar CONFINADOS la podéis ver en CARRERASDEMONTANA.COM  Discutí en muchos foros sobre el citado asunto y como había muchos corredores que no entendían por que no podían salir a correr y si se permitían otras acciones como comprar tabaco. Fui partidario de un cierre mayor a mediados de abril y así lo expuse en redes sociales.


El virus se contagia por gotas que emitimos en nuestra ventilación, al hablar, estornudar, etcétera. Si vamos a correr podemos moquear, limpiarnos con la mano o el guante( estos no protegen de la propagación), parar a estirar o a atarte un cordón y depositar las gotas donde te apoyes. En caso que seas negativo no pasa nada...Por otro lado se puede generar un aerosol que queda en el ambiente unas 3 o 4 horas. Si has pasado la enfermedad, tu no contagias pero lo puedes llevar en tu ropa o calzado los llamados FÓMITES y entonces tu serías el vehículo del virus. Esto es aplicable a cualquier virus. Por lo tanto un confinamiento estricto permite un control de la tasa de contagios y permite que los servicios de urgencias y las UCIs puedan amortiguar la presión asistencial elevada. En las condiciones actuales viendo los datos de contagio y la R, creo que tras tantas semanas se deben articular los mecanismos para que con el concurso y responsabilidad de todos se pueda realizar ejercicio físico en el exterior. El modelo Andorrano me ha parecido bien y creo que se debería permitir la salida controlada a realizar ejercicio físico comenzando por aquellas zonas con menor densidad de población y con ausencia de casos activos. Posteriormente se deberían ir abriendo círculos a zonas más pobladas donde se podría estableces un sistema de días alternativos y recorridos de un único sentido. También franjas horarias por edades. De ese modo sumaríamos salud al sistema y fortaleza. Eso no implica que deben cambiar nuestros hábitos y el modo en que el deporte se debe orientar. Creo que pasará mucho tiempo hasta que veamos salidas de carreras masificadas y "como piojos en costura"
Además se deberá de incluir entre nuestro material deportivo la mascarilla... y ante la disyuntiva de deporte outdoor o indoor si es en grupo, indudablemente OUTDOOR así que me temo que las clases de Spinning o GAP colectivas se deberán replantear.

En este Twitt erré ya que la distancia son 10 mts al correr... Por cierto este estudio está hecho con modelos y simulación...No sabemos si será aplicable. Me recuerda al estudio del salto del avión...

Por ultimo, ya no hay excusas para una vez pasada la pandemia te pongas las pilas y pienses en cuidar tu cuerpo y tu salud mediante la practica deportiva y el estilo de vida saludable...
Muchas gracias por llegar hasta aquí y espero vuestros comentarios para ser contestados. No os asustéis que los tengo con aprobación ya que muchos aprovechan para venderme algo.

César Canales Hortelano. FEA Servicio de Urgencias Hospital Virgen de la Luz de Cuenca y Especialista en MFYC. Responsable consulta de medicina musculo esquelética en la Unidad del Dolor del citado Hospital. Magister en Medicina Manual y Osteopatía por la Universidad Complutense de Madrid.
Master en Medicina de Montaña y Medios Inhóspitos por la Universidad Camilo José Cela.
Asesor Médico en Competición y Tecnificación de la Federación Española De deportes de Montaña y Escalada FEDME.



domingo, 1 de septiembre de 2019

DOPAJE GENÉTICO: EL FUTURO YA ESTÁ AQUÍ.

El dopaje es tan antiguo como la historia del hombre. Recurrir a sustancias estimulantes y vigorizantes se observa en múltiples lugares y épocas. Es en el entorno del deporte donde hemos dado unos valores y unas reglas de competencia entre iguales sin hacer "trampas". Pero es de justicia reconocer que en la sociedad para distintas metas se ha utilizado el dopaje. ¿Qué hubiese pasado si en los exámenes de la facultad hubiésemos tenido que orinar? Algún compañero mio, amigo de las anfetaminas no se hubiese licenciado. También he escuchado historias de camioneros de los años 70 y 80 utilizar estos mismos estimulantes para sus recorridos y como se supo, las anfetaminas eran utilizadas en las distintas guerras para mantener la concentración y la destreza.
https://despuesdelhipopotamo.com/2017/11/02/drogas-guerra-kamienski-drugs-war/cartel-anfetaminas-pilotos-estadounidenses-iigm/
Por otro lado el uso de la hoja de coca ha sido importante en latino américa como estimulante. En conclusión, ¡el dopaje es más viejo que la propia historia!
En distintas disciplinas deportivas llevamos años de lucha contra el dopaje. Lucha que parece ser siempre perdida ya que el tramposo va siempre por delante del policía. Ahora bien uno no se puede dopar si no tiene acceso a la sustancia o el método dopante. Desde aquí, desde mi humilde blog quiero mandar un enorme saludo a todos esos compañeros míos de profesión que facilitan el dopaje y en mi opinión, no por la salud del deportista, ya saben Primun non noccere. Y para muestra: aquí, aquí, aquí y aquí.
Es por ello que si queremos acabar con el dopaje deben existir sanciones ejemplarizantes tanto al deportista como a su círculo y ahí incluyo fundamentalmente al galeno que le proporciona la información, prohibición de por vida para el ejercicio profesional,  multa equivalente a lo que él ganó y solucionado.
Ahora bien ¿Qué define al dopaje?
Curiosamente no existe una definición consensuada de lo que es Dopaje así que recurriremos a la definición española de 1990 del Consejo Superior de Deportes, que lo define como la promoción, incitación, consumo o utilización de las sustancias y grupos farmacológicos prohibidos y de los métodos no reglamentarios destinados a aumentar las capacidades físicas de los deportistas o a modificar los resultados de las competiciones en las que participa.
La Agencia Mundial Antidopaje amplia esta definición en el Código Mundial Antidopaje de la siguiente manera: "  la comisión de una o varias infracciones de las normas antidopaje según lo dispuesto desde el artículo 2.1 al 2.8 del código".
El dopaje está pues regulado, perseguido y estudiado teniendo en España a la Agencia Española de Protección de la Salud en el Deporte como referencia.

DOPAJE GENÉTICO EL FUTURO YA LLEVA UN TIEMPO ENTRE NOSOTROS.
La definición de dopaje genético es el uso no terapéutico de genes, elementos genéticos y/o células que tienen la capacidad de incrementar el rendimiento de un atleta. La aplicación de la terapia génica puede ser utilizado para incrementar el rendimiento deportivo y obtener ventajas sobre los demás atletas. Es mucho más sencillo de lo que puede parecer. 
Mediante la introducción de terapia génica consigo la formación de proteínas que me proporcionen mayor musculatura con mayor y mejor capacidad de recuperación y mejor tolerancia a las cargas de trabajo. Lo que estoy haciendo introduciendo este tipo de dopaje es MODIFICAR MI ORGANISMO de un modo para el que no nací. Es decir cambio las características de mi cuerpo. Si tenía 10 pares de fibras musculares, mediante la terapia génica paso a tener 20 con las que no nací, ni podré nunca crear mediante el entrenamiento. Venga ahora a entrenar como se debe y a recoger los frutos de mi TRANSFORMACIÓN.
¿ Como se realiza el dopaje Genético?
La transferencia génica se clasifica en dos grandes grupos:
1. Transferencia ex vivo. Los genes se transfieren a células en cultivo extraídas del individuo y son reincorporadas posteriormente al organismo.
2. Transferencia in vivo. Los genes se transfieren directamente al sujeto por vía intravenosa, intramuscular o intradérmica. También se puede transferir in situ directamente al órgano a tratar.
Resumiendo: Se introduce en el organismo un gen mediante un vector que será su transporte y se espera a que ese gen se exprese de modo fisiológico, que cumpla su función. Los vectores/ transportadores que se utilizan son: Virus, Liposomas, Conjugados Moleculares y el DNA desnudo.
¿Qué Genes nos interesan?
Todo va a depender del objetivo, pero evidentemente en el deporte de resistencia buscaremos ser más rápidos, más fuertes y por mucho más tiempo. Los principales genes implicados son:
GEN DE LA EPO, ERITROPOYETINA. 
La inoculación del gen de la EPO, ( ejemplo de positivo ) respecto al tratamiento convencional nos aporta una persistencia en sus efectos de varios meses. Ahora bien nos puede inducir una cifra muy elevada de hematocrito con sus consecuentes complicaciones amén de alteraciones en el pasaporte biológico( otra forma de pillar a alguien, para aquellos que dicen que nunca han pitado...) 
El Repoxygen fue desarrollado por los laboratorios británicos Oxford Biomédica en 2002 como un tratamiento muy eficaz para la anemia severa en procesos neoplásicos. Se administra un virus inactivo que porta el gen de la EPO mediante una inyección intramuscular. Tras ello se produce la magia...ya que se ha demostrado que produce mayores niveles circulantes de EPO y un efecto más pronunciado y persistente. 
GEN DE LA IGF-1.
Este gen es clave junto a la miostatina en el desarrollo de fuerza. "Ratones Schwarzenegger". 
En 2007, mientras Lee Sweeney, profesor de la Universidad de Pennsylvania, investigaba las posibles formas de restaurar el crecimiento muscular en pacientes con distrofia muscular, crearon ratones que seguían teniendo enormes músculos y conservaban un porcentaje significativo de su fuerza en la vejez. Los ratones "super" fueron creados mediante la inyección a ratones normales con un virus que poseía el gen para el IGF-1, que presenta receptores en la superficie de las células musculares y estimula su crecimiento. Estos ratones fueron apodados “ratones Schwarzenegger” por detalles evidentes. 
En el dopaje genético, múltiples copias del gen que codifica para IGF-1 podría ser insertado en el músculo esquelético y se produciría un aumento en la masa muscular debido a la hipertrofia de las células musculares. Esta inserción génica somática, según los expertos se podría lograr mediante el uso de dos vectores alternativos: plásmidos o virus y siempre sería mediante la técnica ex vivo, esto es, a través de biopsias musculares, potenciando los grupos musculares que necesitáramos.
El IGF-1 también tiene capacidad para impulsar el desarrollo y progresión tumoral, siendo potencialmente pre-neoplásico.
Antagonistas de miostatina, el gen PPAR-Delta y su agonista el gen GW501516
La miostatina es uno de los denominados factores de crecimiento. Nos será útil en el dopaje genético por que puede provocar cambios en el porcentaje de músculo con su hipertrofia e hiperplasia y de ese modo aumentar el rendimiento.  Está en íntima relación con el gen PPAR-Delta.
En 2008, Evans desarrolla una cepa de “ratones de maratón” por estímulo del gen llamado PPAR-delta. Los ratones genéticamente modificados podrían correr el doble que los ratones normales, y son capaces de poseer una alta definición muscular incluso cuando fueron alimentados con una dieta alta en grasas. De hecho, ya existen dos tipos de animales con una mutación similar a este tipo de súper-ratones: la oveja Texel y la vaca azul belga. 
Deficiencia de Miostatina


Deficiencia de Miostatina
¿Os imagináis el organismo que se te queda con ese gen?
Dos problemas a la hora de trasladar estos experimentos a organismos humanos.
Primero, la miostatina es mucho más importante en los animales que en nosotros y segundo, la desactivación de la producción de miostatina exige que el gen sea desactivado en muchas células, algo que no es posible en un cuerpo humano adulto.
Además la actividad generada sería global de ahí de su capacidad cancerígena o neoplásica...
Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)
El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) es un factor de crecimiento para los vasos sanguíneos. Su utilización es fundamentalmente importante en aquellas patologías propias de la isquemia arterial y que en ocasiones conducen a la amputación de miembros. El VEGF promueve la ramificación de los vasos preexistentes, de esta forma se aumentaría la capilarización En el dopaje genético, varias copias del gen que codifica el FCEV se inserta en el músculo, probablemente utilizando vectores virales. Por lo tanto, si tiene éxito en los atletas, la microcirculación muscular, sería estimulada y el suministro de oxígeno a los músculos aumentado.
Os podéis imaginar el alcance de este gen dado que el déficit de oxígeno tisular es uno de los problemas al que te enfrentas en tus competiciones ya sabéis eso de los umbrales y demás...
¿Como combatir el dopaje genético?
En mi opinión hoy por hoy imposible. La AMA desde el 2008, ha invertido un cuarto de su presupuesto (7.8 millones de dólares) para investigación en este campo y las técnicas de detección pasan por técnicas de biología molecular que se antoja muy costoso como para poder popularizar su uso. Estas técnicas consisten en:
  1. Extracción de DNA o RNA de muestras de sangre o tejido del sujeto de estudio
  2. Amplificación mediante reacción en cadena de la polimerasa (polimerase chain reaction, PCR) o transcripción reversa-PCR (reverse transcription-PCR o RT-PCR)
  3. Estudio de las secuencias de interés mediante sondas, marcadores, polimorfismos de un solo nucleótido (single nucleotide polymorphisms, SNPs), polimorfismos de fragmentos de restricción de longitud (restriction fragment length polymorphisms, RFLPs), biosensores, entre una amplia gama de posibles técnicas moleculares que se desarrollan de manera rutinaria hoy en día.
Además del coste económico uno de los principales inconvenientes será ¿qué genes o regiones específicas se tienen que incluir en una prueba de detección de dopaje genético? debemos recordar que diferentes genes codifican diferentes proteínas implicadas en muchos procesos por lo que habría que identificar muy bien que queremos buscar y como lo vamos a encontrar. 

COMENTARIO PERSONAL:

Ahora es donde lanzo la polémica: 
Desde mi punto de vista hay dos tipos de dopaje. Los "petardillos" y los "bombazos". Los primeros serían fundamentalmente estimulantes que van a provocar que te exprimas al máximo dentro de tus capacidades. Estando prohibidos sería algo más comprensible de asumir y de perdonar. Hay que sancionarlos ya que se trata de trampas pero deben tener un castigo legal y social distinto a los "bombazos". ¿que son los "bombazos"? 
Son aquellas sustancias capaces de modificar tu organismo, es decir TE CAMBIAN, cambian las características con las que naciste, te hacen pasar de "burro rápido" a "caballo de carreras". Aquí nos encontramos fundamentalmente con,  GH ( hormona del crecimiento), Anabolizantes, EPO y demás. Estas sustancias te modifican y estas modificaciones en algunos casos son de por vida. Es curioso que atletas que han sido cazados con estas sustancias tras dos años de sanción, vuelven mucho mas fuertes ( mas edad, mas "cascados" y mucho mas fuertes) Esos positivos en mi opinión deberían de llevar sanción de por vida para competición ya que tras el uso de esas sustancias eres otro organismo, repito, no naciste con esas características. Por otro lado hay que dejar la demagogia a un lado. El dopaje mediante un control médico correcto es RELATIVAMENTE SEGURO ya que todas las complicaciones que conocemos y que sabemos tienen una incidencia bajísima. Está claro que los riesgos son potencialmente mortales pero estos ocurren pocas veces respecto a la cantidad de usuarios y esto tanto los médicos como los deportistas lo saben. Además si preguntamos a los deportistas cuanto estan dispuestos a arriesgar por su objetivo, nos sorprenderíamos de las respuestas. Cuando hablo de esto, yo que trabajo en un servicio de Urgencias, hago un paralelismo con el uso social de la Cocaína. Es muy extendido y muchos de nuestros ríos están contaminados de Coca y drogas de diseño asi que la pregunta es ¿cuantas urgencias nos llegan a los servicios de Urgencias de los Hospitales en relación a Cocaína? Estadisticamente muy muy pocas y por ello es una sustancia tan consumida, amén de la disponibilidad y otros factores. En el dopaje pasa igual, con un buen equipo detrás es  relativamente seguro y encima vas como un tiro! Miel sobre hojuelas. 
Por último están los controles que deben ser pagados por el organizador por lo que muchas pruebas no pueden o podrán hacer frente a una detección de los métodos más avanzados contra el dopaje. Las grandes pilladas en materia de dopaje ha sido en grandes eventos desde aquel famoso de Seul o la famosa "Sopa de Tortuga"   , es decir donde hay dinero y un avance en los métodos de detección que el deportista y su entorno desconoce...

¿Quien tiene acceso a la ultima tecnología en dopaje? 
Esta claro, EQUIPOS CON MUCHO PRESUPUESTO y con organigramas muy bien diseñados. Estructuras cerradas donde no entra nadie nada mas que "los suyos". 

¿De quien debo sospechar?
En atletismo siempre se ha dicho "Fulanito Vale tanto en el 5000" en referencia a la marca que podía hacer un atleta en relación a sus entrenamientos y o trayectoria. Pues debo sospechar de aquellos deportistas con un crecimiento bestial en sus capacidades y o marcas ya que parece ser que con el correcto entrenamiento puedes desarrollar hasta un 20% de mejora en tu VO2 max de un año para otro y sin embargo te encuentras deportistas que hacian 1 hr 9 en media maratón y pasan a 1 hrs 3 así como arte de magia o aquellos que presentaban un umbral de 5,2 w/ kgs y saltan sin pérdidas de peso a 6,2 w/kg por ejemplo. Debo sospechas de aquellos equipos que su lider, con el que están preparando una gran vuelta se lesiona y tienen rápidamente un recambio que les hace gana la competición. Debo sospechar de aquellos deportistas que ya han sido sancionados y que cuando vuelven ganan con más autoridad y por ellos no pasa la edad. No debo sospechar de aquellos que en categorias inferiores han demostrado unos parámetros fisiológicos impresionantes y bien llevados por verdaderos profesionales demuestran su capacidad atlética en cuanto tienen un poco de madurez. 
Cuando veo deporte de competición y sobre todo deporte del que he practicado desde pequeño y en el que he competido ya saco mis conclusiones ante algunos hallazgos...
Por ultimo con el dopaje genético estamos indefensos ya que hoy por hoy es IMPOSIBLE DE DETECTAR. Además quizá en breve nos enteremos de un nuevo dopaje, el dopaje neurológico que se podría conseguir inhibiendo las señales cerebrales que provocan el fallo muscular y la fatiga mediante la actuación cortical y en motoneuronas...Como diría José Mota "no te digo nada y te lo digo todo".

AGRADECIMIENTO: Quiero agradecer a Antonio Sutil el contacto con mi persona y como me ha facilitado la escritura de algo que llevaba tiempo en el tintero. También a Walter Suárez Carmona que me pasó mucha bibliografía en su momento.
Cualquier comentario será agradecido y bienvenido. Tengo revisión previa de los mismos dado que estaba un poquito harto de SPAM y publicidad y como podéis comprobar este Blog no está monetizado ni pagado por ninguna marca, así que los leo previamente y después si no son ofensivos( insultos) y no contienen publicidad, se publican.

BIBLIOGRAFÍA:
S.K. TRIPATHY, E. GOLDWASSER, M.M. LU, E. BARR, Y J.M. LEIDEN, “Stable delivery of psychological levels of recombinant erythropoietin to the systemic circulation by intramuscular injection of replication-defective adenovirus”, Proceedings of the National Academy of Science, USA, 1994, 91:11557-61, 
Muñoz-Guerrilla. Dopaje genético. En Consejo Superior de Deportes. Aspectos analíticos y de aseguramiento de la calidad del control de dopaje. Madrid; 2008. p. 353 -376.
Christian MUNTHE, “Ethics of controlling genetic doping”, en Claudio TAMBURRINI Y Torbjӧrn TÄNNSJÖ (EDS.), Genetic technology. 2009,pp. 107-126.  
Fernández Piqueras J. Nuevos métodos de dopaje: El dopaje genético. En: Muñoz H. Salud y lucha contra el dopaje en el deporte. AEPSAD, Madrid.
MelmanA. Gene transfer for the therapy of erectile dysfunction: progress in the 21st century. Int J Impot Res 2006;18:19-25.
Francisco AC, Hernández ZE. Dopaje genético: transferencia génica y su posible detección molecular. Gac Méd Méx. 2007;142:169-72
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Stephen DR, Harridge Cristiana P. Velloso IGF-I and GH: Potential use in gene doping Growth Hormone & IGF Research. 2009;19:378-82.
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Dopaje genético: transferencia génica y su posible detección molecular Carlos Francisco Argüelles y Edgar Hernández-Zamora. Departamento de Farmacología del Deporte y Servicio de Genética, Instituto Nacional de Rehabilitación, México, D.F., México. 
César Canales Hortelano. FEA Servicio de Urgencias Hospital Virgen de la Luz de Cuenca y Especialista en MFYC. Responsable consulta de medicina musculo esquelética en la Unidad del Dolor del citado Hospital. Magister en Medicina Manual y Osteopatía por la Universidad Complutense de Madrid.
Master en Medicina de Montaña y Medios Inhóspitos por la Universidad Camilo José Cela.
Asesor Médico en Competición y Tecnificación de la Federación Española De deportes de Montaña y Escalada FEDME.